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日常病程记录SOAP 病病程程记记录录得得定定义义 ■病病程程记记录录就就是是指指继继入入院院记记录录后后,,经经治治医医师师对对患患者者病病情情 诊诊疗疗过过程程所所进进行行得得连连 性性记记录录。。内内容容包包括括患患者者病病情情 得得变变化化、、重重要要得得检检查查结结果果及及临临床床意意义义、、上上级级医医师师查查 房房意意见见、、会会诊诊意意见见、、医医师师分分析析讨讨论论意意见见、、所所采采取取得得 诊诊疗疗措措施施及及效效果果、、医医嘱嘱更更改改及及理理由由、、向向患患者者及及其其近近 亲亲属属告告知知得得重重要要事事项项等等。。 　　　　　　　 卫生部∶病历书写基本规范(2010版)第二十二条、 　　　　　　　陈文彬主编、诊断学、第7版、北京:人民卫生出版社,2008:235、 病病程程记记录录得得分分类类 ■从记录得内容来看,可分为日日常常病病程程记记录录(一般 病程记录)与特特殊殊病病程程记记录录两大类(陈文彬主 、诊断学、第7版 、2008:235、) 。今天我们主要讨论日常病程记录书 写一些相关问题。 ■ 日日常常病病程程记记录录就就是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程得得经经 常常性性连连续续性性。。由由经经治治医医师师 写写,,也也可可以以由由实实习习医医务务人人 员员或或试试用用期期医医务务人人员员 写写,,但但应应有有经经治治医医师师签签名名。。 写写日日常常病病程程记记录录时时,,首首先先应应标标明明记记录录时时间间,,另另起起一一行行 记记录录具具体体内内容容。。 ■ 对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录,,至至 少少每每天天11次次,,记记录录时时间间应应当当具具体体 分分钟钟。。对对病病重重患患者者,, 至至少少22天天记记录录11次次病病程程记记录录。。对对病病情情稳稳定定得得患患者者,,至至少少 33天天记记录录一一次次病病程程记记录录。。 卫卫生生部部::病病历历书书写写基基本本规规范范、版、、第第二二十十二二条条((二二)) 日日常常病病程程记记录录((一一般般病病程程记记录录))得得内内容容及及层层次次 ■ 1、病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、 眠、 大小便情况,可根据病情需要有针对性地记录。 ■2、病情变化,症状、体征得改变或有新得发现,各项 实验室及器械检查结果,以及对这些结果得分析判断 与评价。 ■3、各种诊疗操作得记录,如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、 各种造影检查等。 ■ 4、对临床诊断得补充或修正以及修改诊断得依据。 ■ 5、治疗情况,用药理由及 应,医嘱更改及理由。 ■ 上上级级医医师师查查房房记记录录即即属属于于特特殊殊病病程程记记录录也也属属于于日日常常 病病程程记记录录得得内内容容((？？))。。 ■ 6、家属及有关人员得 映希望与意见,医师向家属 及有关人员介绍得情况。 ■ 7、记录时间及签名。 ■病程记录除了要真实及时外,还要有分析判断与计划 总结,注意全面系统 重点突出 前后连贯。病程记 录得质量可反映医疗水平得高低。 日常病程记录 ■ 1书写原则:Lessismore,重点突出、简明扼要; 分 析、 判断;病情 预见、诊疗 计划;切忌流水账; 疑难病例鼓励加入文献分析。 ■始终贯穿两条主线: ■一方面真实、科学地患者病情现状、变化及转归,一 方面准确地记录医生拟定或调整诊治方案得思维与 科学依据,再现医生为救治患者所做得一切努力 2、病程格式(EventSSOOAAPP) ■ 日期、时间 ■ Events当日发生事件:如特 检查、输血记录、多科会诊、交待病情 ■ Subjective当前主诉:症状、疼痛、饮食、睡眠 ■ Objective客观结果:生命体征、出入量、体重、如实记录重点查体结 果,有重点、条理清晰得摘录检验/检查结果 ■ Assessment评估:对目前存在得主要问题逐一分析,诊断及鉴别诊断, 包括病情程度评估、预后判断等 ■ Plan诊疗计