医疗文书的书写及规范讲课详解演示文稿.pptVIP

17、 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 改变麻醉方式告知 当前第94页\共有164页\编于星期二\3点 18 、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。 当前第95页\共有164页\编于星期二\3点 二、病历书写 12、围手术期记录 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：围手术期记录 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 无术前小结或有缺项、漏项等 2 2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 ★择期中等以上及非计划再次手术无术前讨论记录 单项否决 3.应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 3 4.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 2 当前第96页\共有164页\编于星期二\3点 二、病历书写 12、围手术期记录 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：围手术期记录 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 无手术前、后麻醉医师看患者的病程记录 2 6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 2 7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 ★无手术记录或未在患者术后24小时内完成 缺项或写错或不规范 无手术医生签字 单项否决 1/项 5 8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 ★无麻醉记录 单项否决 当前第97页\共有164页\编于星期二\3点 二、病历书写 12、围手术期记录 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：围手术期记录 9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 ★缺术后病程记录 缺项或写错或不规范 单项否决 1/项 10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 缺术后每天一次、连续3天的病程记录 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1/次 1 当前第98页\共有164页\编于星期二\3点 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断： 当前第99页\共有164页\编于星期二\3点 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。 另立专页，主持人审阅、修改、签名。 当前第100页\共有164页\编于星期二\3点 二、病历书写 13、出院（死亡）记录 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：出院（死亡）记录 1.于患者出院（死亡）24时间内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 ★缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成 缺每一部分内容或记录有缺陷 出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因及时间 单项否决 2/项 5 2/项 2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 ★缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不规范 单项否决 2 当前第101页\共有164页\编于星期二\3点 2、再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要