中医院住院病历书写规范及质量管理.pptVIP

（6） 术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前三天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。 当前第55页\共有88页\编于星期二\0点 （7）上级医师查房记录 按照卫生部规定，一般新入病人要求主治医师2天内，主任医师7天内完成查房记录。 急重病人及时查房，及时记录。 诊断不清楚的病人，接诊医师及时向上级医师报告，仍然诊断不清楚，及时向科主任、医政处报告，组织科内或院内、院外会诊。所有过程主管医师或值班医师均要在病程记录中及时记录，做到各级各类医师责任明确，医疗行为规范，保证医疗质量和医疗安全。 　 上级医师查房记录注意点： 当前第56页\共有88页\编于星期二\0点 ＊　 按照要求及时完成上级医师查房记录。各级医师查房内容按照“中医住院病历质量评价标准”的要求完成。 ＊　科室有医疗小组的情况下，三级医师查房按照职责要求完成。无明确分组的科室，主治医师以上的主管医师，三级医师查房工作原则上由高年资同级医师完成。 ＊　标题明确，查房医师的职称要准确，查房记录提倡上级医师自己书写，如由下级医师记录，上级医师应及时审查，确定记录为自己查房意见后亲笔签字认可，需承担技术责任。 ＊　住院时间超过30天的一般病例，上级医师查房记录每月不少于2次，对疑难危重和特殊的病例，主管医师注意及时汇报、及时查房、及时按照要求书写上级医师查房记录。 ＊　疑难重危病人讨论记录、抢救记录、特殊治疗同意书、重大医疗问题告之沟通记录、放弃治疗或自动出院记录等重要的病程记录，均要上级医师及时审查签字。 当前第57页\共有88页\编于星期二\0点 （8）转科记录、交接班记录、阶段小结记录 记录的格式和内容要按照卫生部统一的要求完成。注意标题统一（如转出记录、转入记录、交班记录、接班记录等） 　　注意转科后的诊断及时补充在入院记录中。 　　注意首次阶段小结要记录入院情况（包括主要的症状、体征、实验室报告），入院诊断包括中西医诊断，主要的诊疗情况和疗效，下阶段的治疗方案等。 多次阶段小结注意记录已经住院的天数，主要对本月治疗过程和疗效进行总结，对目前情况进行分析，提出下一步诊疗计划。 　　转科记录、交接班记录可以代替阶段小结。 当前第58页\共有88页\编于星期二\0点 当前第59页\共有88页\编于星期二\0点 （9）死亡病历讨论记录 非常重要，必须由科主任和高级职称医师做 主持人，真实分别记录参加讨论医师的意见，保 证讨论记录的规范性、真实性、权威性。 　　注意讨论记录的医学术语尽量规范和准确， 对结论性的语言，不能轻率，要仔细推敲，不能 留下医疗隐患。对整个治疗过程，抢救过程及死 亡原因的分析，注意医学的科学性、连续性、严 谨性，要有下结论的依据记录。 　　注意记录死亡诊断要符合疾病本身的发展过 程，尽量准确。对诊疗过程中的经验教训，注意 措辞，不能留下医疗隐患。 　　死亡病历讨论记录，主持人必须亲自签字认 可负责。 当前第60页\共有88页\编于星期二\0点 当前第61页\共有88页\编于星期二\0点 当前第62页\共有88页\编于星期二\0点 首页门诊诊断数个 住院证诊断一个 出院记录入出院诊断有异 入院记录诊断是首页填写的依据 当前第23页\共有88页\编于星期二\0点 注意入院记录的第一诊断“慢性咽喉炎”和补充诊断“急性支气管炎” 首次病程记录第一诊断的变化（）后面是急性支气管炎，随意性！ 当前第24页\共有88页\编于星期二\0点 注意看：首页中医入院诊断“咳嗽”、西医诊断“急支炎”与出院记录的入院诊断“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院诊断同样不一致。 前后不一，诊断思路不清，留下的隐患。 当前第25页\共有88页\编于星期二\0点 结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录的诊断内容分析，该首页填写存在的问题比较多： 1、首页西医门诊诊断与入院证不一致，缺乏门诊诊断依据。 2、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致。各是一个诊断，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。 3、出院诊断中医要写分型，而不是罗列症状，理解有误。 4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致： （1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正； 缺“外感”诊断。