改良全盆底重建术.doc

重度子宫脱垂和子宫切除术后的阴道穹隆膨出是严重影响妇女生活质量的疾病，临床处理棘手。目前施行的多种手术方式都存在治愈率低、复发率高等问题，约29% 接受此类手术的患者需要再次手术治疗。　　2004年，法国Cosson教授提出应用网片的全盆底重建手术(prolift术) J。我院临床应用后结合中国患者的特点对其进行了改良，故称为改良全盆底重建术。改良全盆底重建术是用一种预先修剪好的、不可吸收的、轻薄多孔的、单股编织的聚丙烯网片系统，从盆底前、中、后3个区域对整个盆底进行重建，以全面纠正盆底缺陷。该手术方式具有安全、有效、省时和微创等特点，现报道如下。一、材料来源　　将生产的10 cm×15 cm网片剪成3个部分，即1个中间突起的蜻蜒状网片(用于前盆腔的重建)以及两条15 cm×1 cm 的网带(用于中后盆腔的重建)，见图1。二、手术方法　　为减少感染和肠道损伤，术前应进行阴道冲洗、备皮和灌肠，术中静脉给予抗生素预防感染。麻醉方式可根据患者的要求和手术医生的需要，选用硬膜外阻滞或全身麻醉。患者取膀胱截石位，臀部超出手术台缘约10 cm，双侧大腿弯曲与手术台面成90。，并尽可能外展。术野消毒后行阴道检查，以进一步评估患者的盆腔状况，两把鼠齿钳钳夹脱垂的官颈前后唇。　　1．前盆底重建：向后牵拉宫颈前唇以暴露脱垂的阴道前壁，鼠齿钳在距尿道外口下3 cm处钳夹阴道前壁作为指示。首先在膀胱阴道间隙中注射生理盐水[如患者没有高血压，可于100 ml生理盐水中加入4～5滴去甲肾上腺素(浓度为1：200 000)]以便充分分离。然后由距尿道外口下3cm的位置起，向阴道顶端纵行切开阴道前壁黏膜，鼠齿钳钳夹黏膜边缘。随后锐性分离间隙，使耻骨宫颈筋膜保留在切开的阴道壁上，以减少术后网片的阴道侵蚀。钝、锐性结合充分分离膀胱阴道间隙，直达双侧耻骨降支内侧的闭孔内肌。术中应触诊闭孔肌、耻骨降支等解剖标志，以定位解剖结构，然后锐性分离宫颈周围环。如膀胱膨出严重者，可荷包缝合膀胱浆肌层以缩小膀胱，使最膨出处在处女膜水平。 　　选择第一个皮肤标志点在双侧生殖股皮皱尿道外口水平，紧邻耻骨下支内缘，用于放置网带2。第二个皮肤标志点在大腿内侧，位于前一标志点外侧1 cm，下方2 cm处，用于放置网带3。充分暴露操作侧术野紧邻耻骨下支内缘，用特制的闭孔穿刺针随内上缘紧贴耻骨降支(白线处)，45。斜向外从第一皮肤标志点穿出，由外向内引入1O号丝线，丝线牵拉网带2外端穿出皮肤。在此过程中，术者的手指始终在膀胱阴道间隙内作指引。同样在第一针下方2 cm紧贴耻骨降支，45。斜向外在手指的引导下，闭孔穿刺针从第二皮肤标志点完成网带3的放置。调整网带位置以使网片进入膀胱阴道间隙，衬垫于膀胱下方，并使其没有张力。同时注意网片的切迹应使膀胱颈有相当的活动度。缝合宫颈周围环旁的主韧带组织，固定网片后方A点，以重建耻骨宫颈筋膜的支持结构并防止前壁膨出。再次确认网片无张力后，用1-0可吸收缝线连续锁边缝合阴道前壁黏膜切口。当黏膜过多时也可适当修剪后缝合。外拉去除牵引的1O号丝线，使网带外端埋于皮肤下方，完成前盆底的重建。　　2．中后盆底重建：向前牵拉宫颈后唇以暴露阴道后穹隆，鼠齿钳钳夹阴道后穹隆下方3 cm处阴道后壁。其间直肠阴道间隙注射含去甲肾上腺素的生理盐水，分离组织。纵行切开阴道后壁黏膜，鼠齿钳钳夹黏膜边缘。随后钝、锐性结合分离阴道和直肠旁间隙直达双侧坐骨棘和骶棘韧带。阴道拉钩协助暴露此处的无血管区。选择肛门外3 cm、下3cm为后部切口标志。同经阴道后路悬吊带术的方法 ，穿刺针经臀部，穿过坐骨肛门窝，距离坐骨棘内侧1 cm处穿过骶棘韧带。放置网带4，并用4号丝线固定网带4于同侧宫骶韧带。同法处理对侧，并放置网带5，将网带4、5用丝线在阴道穹隆处缝合成一条网带。调整臀部外网带位置以使其没有张力。剪除网带远端多余的部分。缝合皮肤切口，完成中后盆底的重建。 　　对阴道后壁膨出者可采用“桥”式 缝合；对重度后壁膨出或难以治愈的腹压增高等疾患的患者，可将剩余的网片缝至阴道直肠间隙以加强支持。 三、讨论　　1．全盆底重建术原理：盆腔脏器脱垂是指子宫、阴道、膀胱、尿道、直肠等盆腔脏器由于盆底支持结构的缺陷而脱离其正常的解剖位置。而盆底重建的目的即为纠正盆腔脏器脱垂所引起的解剖缺陷以维持正常的排尿、排便以及性功能。最佳的盆腔重建手术应强调整体解剖和生理结构的恢复。现代解剖学根据矢状面将盆底结构分为了前盆腔、中盆腔以及后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱和尿道；中盆腔包括阴道顶部和子宫；后盆腔包括阴道后壁和直肠。通过固定在皮下以及盆腔筋膜和骶棘韧带上的网带和网片，提升并承托盆腔脏器，使其恢复到正常的解剖位置，从而可以分别纠正盆底不同部位的缺陷，达到对整个薄弱的盆底进行修复，还可以同