重症医学科医疗质量与安全指标落实情况自查分析表资料.docx

医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 3 月份） 检查日期 主要检查内容 2014-3-12 检查人员 质量与安全指标完成情况 阿力普 存在问题 1.重症医学科 24/48 小时重返率存在缺乏资料分析； 2.医院内感染发生率 0、存在医院内感染漏诊 入院出院诊断符合率 93.7%未达标 新入病人 24 小时内完成主治医师查房未落实、三级医师查房制度为落实。 1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 改进措施 加强培训、持续改进。 2、科主任及二线医师定期检查督导、发现问题立即上报科主任并组织实施整改。 3、对于出院或者转科病人再评估、主治医师负责、严格把握转科指征。 4.对于入院病人诊断与出院病人诊断符合率主要原因新入患者病情评估及了解不全面、缺主治医师未加强监督、新入病人 24 小时内完成主治医师查房未落实。5.加强医院内感染知识培训、掌握医院内感染诊断标准。 通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估 效果评价 制定诊疗方案。医院内感染发生及时发现、及时上报、及时处理 质控员签字 质控员签字 科主任签字 医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（第二季度） 检查日期 主要检查内容 2014-4-15 检查人员 质量与安全指标完成情况 阿力普 存在问题 1.病床使用率及周转次数未达标 2.4 月份死亡率 2.37%未达标 1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 改进措施 加强培训、持续改进。 2、对于危重病人执行危重程度评分、进一步规范诊 疗常规、对于疑难危重病人及时进行多学科联合查房、必要时通过远程会诊解决疑难危重病人及时诊断及治 疗，提高诊疗水平。 对于 3 天未确诊的疑难危重病人及时完成全院疑难病 效果评价 质控员签字科主任签字 例、死亡病例讨论、明显的提高了科室的诊疗水平。 检查日期2014-5-12检查人员阿力普医疗质量与安全指标落实情况自查，分析表（ 检查日期 2014-5-12 检查人员 阿力普 主要检查内容 主要检查内容 质量与安全指标完成情况 存在问题 5 月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评 分不规范。 改进措施 1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、 加强培训、持续改进。 2、进行对于危重病人执行危重程度评分理论知识，并 对于每位住院医师进行考核 3、科内加强医院内感染学习、进行考核 效果评价 通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估 制定诊疗方案、科内加强医院内感染学习、进行考核。 提高了医护人员院感防控知识 质控员签字 科主任签字 检查日期2014-6-12检查人员阿力普主要检查内容输血质量管理与持续改进 检查日期 2014-6-12 检查人员 阿力普 主要检查内容 输血质量管理与持续改进 存在问题 没有严格掌握，输血适应症范围，输血前检测项目， 临床用血，合理性欠佳，按输血科要求填写，输血治疗评估表 输血记录中输血时间和结束时间要一致 改进措施 加强输血病历的质量管理，输血同意书，必须上级医师签字，输血后及时执行检验登记输血后的评估记录 效果评价 对输血护理记录单质控到位，输血同意书签字齐全。加强了科主任输血后的监测评估管理工作。经过医生培训，熟练掌握了，输血适应症知识，切实做好了临床合理用血工作。缺陷病历和不合格病历必须当月修改评估表。 质控员签字科主任签字 检查日期2014-7-13检查人员阿力普主要检查内容质量与安全指标完成情况 检查日期 2014-7-13 检查人员 阿力普 主要检查内容 质量与安全指标完成情况 存在问题 存在问题 7 月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评 分不规范。 改进措施 1、科室召开会议，分析相关的数据、对于危重病人危 重程度评分规范。 2、进行对医护人员于危重病人执行危重程度评分理论 知识，并对于每位住院医师进行考核 3、 效果评价 通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估 制定诊疗方案、科内加强危重程度理论培训。 提高了医护人员院感防控知识 质控员签字 科主任签字