心理咨询记录表.docx

心理咨询记录表 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N] 表 1-1 初诊接待表 年 月 日 姓 姓 名 出生日期 文化程度 家 庭 住 址 联系电话 工 作 单 位 别 贯 业 性 籍 职 族 否 龄 教 民 婚 年 宗 表 1-2 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 接待咨询师姓名 第三方调查表 年 月 日 联 联 系 电 话 年 龄 姓 名 性 别 1、生理功能状态： (1) 睡眠状况： (2)食欲状况： (3)躯体异常反应： A、是否有头