痔的现代概念与外科治疗进展.docx

痔的现代概念与外科治疗进展(一) 【关键词】痔现代概念外科治疗进展 痔的现代概念——肛垫下移学说 长期以来，有关痔的“学说”，层出不穷：什么是痔，概念混乱，因而痔的分类标准和治疗方 法也相当繁杂。自 20 世纪 70 年代起，痔本质的研究获得突破性进展。1975 年 Thomson1] 首次提出:“痔是人人皆有的正常解剖结构。”并强调:“痔不是病，不应当切除，除非它有确切 的手术指征。”1977 年英国痔的专题讨论会、1979 年美、英、澳三国肛肠外科医师协会举办的联合学术会议以及 1984 年在科伦堡举行的第 9 届德国结肠直肠外科学术会议上，与会代表根据痔的新概念，对痔的分类标准及治疗方法，展开了热烈讨论。特别是1980 年 6 月在美国佐治亚洲的亚特兰大市召开的痔外科专题讨论会，争论得更加激烈。在这次会议结束时， 大会主席 Marino 教授 2]作了简短总结，提出:(1)不要治疗没有肛门体征的症状;(2)不要治疗没有症状的肛门体征。”这一名言，目前已被肛肠学界所共认。 Thomon 提出的关于痔的新概念奠定了痔的现代概念的理论基础。他认为痔是直肠下端的唇状的肉赘或肛垫，是人人皆有的正常结构。痔不同于痔病，肛垫病理性肥厚即是痔病。他的 论断受到 ，Bernstein(1983)4]以及 Melzier(1984)5]等一些著名学者的支持。人类肛管内齿状线上方有一宽约 1.5～2.0cm 的环状组织带，人们通常称为痔区(heamorrhoidedzone)，为一高度特化的血管性衬垫(简称肛垫)，有 3 个垫状组织于右前、右后及左侧位排列。肛垫是痔的代名词，两者既是解剖学名词，又是外科学术语，但肛垫不是 解剖学的法定术语，英文字是“cushions”或”pades”指“护垫”“缓冲器”之意，形象而又恰当地 描绘了痔块的形态特点和功能特性。从发生学上看痔是肛直肠套叠发育而成，是人体解剖的 正常结构，确切的讲肛垫或痔组织是肛管黏膜或痔组织及齿线上区黏膜局部增厚所致。肛垫 酷似海绵体组织，它不但具有很大的可塑性，而且可以通过其中血流量的多少。动态地调整 其弹性，有助于肛门自制。痔的主要结构成分是黏膜上皮、血管及纤维一肌性组织。肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，可以引发 保护性肛门反射，对维持正常排便活动有极其重要意义。1994 年 Loder 等 6]进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz 肌和 Park 韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。 痔病的治疗原则是根据其症状，没有症状的痔无需治疗，相反，有症状的痔即使很小也应治 疗。这一概念已获得肛肠界广泛的赞同与支持。1983 年在德国科伦堡举行的第九届国际痔科专题研讨会上获得一致认可。国内外新近出版的肛肠病专着也采纳这一概念 7]。基于上述理论又结合我国的特点，更好地规范痔的诊治，中华医学会外科分会肛肠外科学组 2000 年 4 月于成都制定了《痔诊治暂行标准》,即:(1)痔的定义:痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。（2）痔的分类:内痔、外痔及混合痔。（3）痔的临床表现 及内痔的分度:①内痔的分度及临床表现。Ⅰ度:便时带血，无内痔脱出，便后可自行停止。Ⅱ度:便时带血，内痔脱出，便后可自行回纳。Ⅲ度:便时带血，内痔脱出或久站、咳嗽、劳 累、负重时内痔也脱出，需用手回纳。IV 度:内痔脱出，不能回纳，可伴绞窄嵌顿。②外痔的临床表现:肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。③混合痔的临床表现:内痔 和外痔的症状可同时存在。 痔的外科治疗进展 根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，因此“见痔就治”，很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为，痔无症状时不需要治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用，因而从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发，应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗。在手 术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并 在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的 8～12]。在手术方式的漫长演变过程中，一些方法被继承和沿用下来，而另一些方法被逐渐摒弃，目前比较常用的手术方法主要有外剥内扎术、痔环切术以及新近在国内外相继开展的吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH 术)。 外剥内扎术 该术分为开放式和闭合式两种。开放式手术最早由Miles 在 1919 年提出，1937 年英国圣·马克医院的 Mill