上海市工伤与职业病致残等级鉴定申请表鉴定 .pdf

上海市工伤与职业病致残等级鉴定申请表 鉴定编号：___________ 工伤职工姓名 张三 认定工伤决定书编号闵人社认（XXXX）字第XXXX号 工 初次（复查）劳动能力鉴定编号 （再次鉴定填写） （初次鉴定无需填写） 伤 证件类型 □居民身份证 XXXXXXXXXXXXXXXXXX □其他 职 工 手机号码_________XXXXXXXXXXX_________________ 其他电话 XXXXXXXX 信 指定送达地址 上海市XX区XX路XX号XXX室_______________________________ 息 指定收件人 _______________________ 邮政编码 __________ （其他电话、初次（复查）劳动能力鉴定编号可为空， 栏其他信息均必填。） 用人单位名称 _____________________________________________ 用 人 单位联系人 ______________________ 手机号码 XXXXXXXXXXX 单 单位收信地址 上海市XX区XX路XX号XXX室____________________________ 位 信 单位邮政编码 ____________________ 其他电话 XXXXXXXX 息 用人单位类型 （用人单位类型可为空， 栏其他信息均必填。） 申请鉴定类型选择（必填，请在口内打J单项选择）： □ 1.初次鉴定 口2.再次鉴定 口3.复查鉴定 申请主体 （必填，请在口内打J单项选择）： □ 1.用人单位 口2.工伤职工或者其近亲属 □ 3.社会保险经办机构 口4.其他________________ 申请理由（请在口内打J单项选择）（再次鉴定填写）：（初次鉴定无需填写） □ 1.偏低 口2.偏高 口3.其他________________ 鉴定科别 （必填，除职业病外的可多选，请在口内打J选择）： 口神经科 □精神科 □骨科 口眼科 □五官科 □外科 口泌尿内分泌科 □心血管内科 □呼吸科 □消化科 □血液科 口职业病 本次因工负伤时间（必填）： （见认定工伤决定书） 本次因工负伤部位 （职业病诊断）（必填）： （见认定工伤决定书） 本次因工负伤诊断（必填）： （见认定工伤决定书） 其他需要说明的情况 （非必填）： 伤情是否稳定（必填，请在口内打J单项选择）： □ 1.是 口2.否 申请人签名： 申请单位盖章： XXX 20XX年X月X日 20XX年X月X日