消化道出血47890PPT课件.ppt

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则; 在成年人，急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总 循环血量的20％，当收缩压100mmHg,脉率100次/分钟时，病人就会表现出低血压的症状和体征，如视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等 上消化道大出血表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（）稍前的出血），黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解） 黑粪症（不同于摄食铁或铋制剂后的黑便）通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠;1、胃十二指肠溃疡 约占一半，其中3/4是指十二指肠溃疡。 年龄超过50岁，出血几率是青年人的5倍。大出血的溃疡多为慢 性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度， 取决于被腐鉵的血管，静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性 喷射 2、门静脉高压症 食管胃底曲张的静脉破裂出血多是??硬化门 静脉高压的并发症，约占25％，是危及生命的上消化道大出血最 常见病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损 伤，也易被反流的胃液所腐鉵，加之门静脉系统内压力增高，导致 曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血常很突然，多表现为 大量呕吐鲜血。 ;3、出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5％。病人 多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林 等。或肾上腺皮质激素药物史；也可以发生在休克、脓毒症、烧伤 、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的，大小不等的， 多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥 漫性渗血，可导致大出血。 4、胃癌 约占2％－4％。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡， 侵鉵血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪类比呕血 更常见。 5、胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道， 再进入十二脂肠，统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他原 因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿，以及胆管结石、胆道蛔虫等引起 的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血; 临 床 分 析;一、上消化道大出血的部位大致可分下列三区： 1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达500－1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。 2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。 3、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200－300ml，很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1－2周。 ; 如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的 部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各 方面进行分析，从而得出正确的诊断。 ;二、病史 1、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡； 2、肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张； 3、进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 4、出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 ;三、体检包括： 1、仔细检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液 2、发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大也不很 明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可能 暂时缩小，不易 及，常能增加诊断上的困难。 3、肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状， 右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊 4、感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热、并伴有黄疸，这些 症状综合在一起，就能明确诊断。 ;四、实验室检查需作： 1、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数 2、肝功能试验 3、凝血功能 4、血液生化 ;五、经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，再考虑 一些少见的外科疾病如贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉 瘤、胃息肉等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床 经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大： 1、临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡 2、门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征 3、出血性胃炎 4、无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡