2023急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识 .docx

2023急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识 为临床医师合理使用新型溶栓药物——替奈普酶静脉溶栓治疗缺血性卒 中提供参考依据。由中国医师协会神经内科医师分会组织相关脑血管病专 家成立共识编写专家组，通过系统回顾相关文献，总结已发表的临床研究 及临床试验网( )注册研究信息，按照《中国脑 血管病指南制定方法及应用》,反复讨论制定专家共识。本共识对替奈普 酶静脉溶栓治疗缺血性卒中的适应证、药物剂量和安全性等方面提出了明 确的推荐意见，同时对轻型卒中、后循环卒中以及联合血管内治疗等方面 也展示了进一步探索前景。本共识为相关学科临床医师使用替奈普酶静脉 溶栓治疗缺血性卒中和进一步开展相关临床研究提供了可行性建议和指 引。 静脉溶栓是目前急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)恢复 血流灌注的最主要手段[1]。临床使用的静脉溶栓剂历经了三代药物研 发：第一代以链激酶 (streptokinase) 和尿激酶 (urokinase) 为代 表，此类药物在溶栓的同时，降低血液中纤维蛋白原及凝血因子，缺乏 纤维蛋白特异性，易导致出血事件发生；第二代为重组组织型纤溶酶原 激活剂( recombinant tissue plasminogen activator ,rt-PA),具 有高度的纤维蛋白特异性，是目前国际上唯一被批准用于治疗 AIS 的 溶栓药物[2],但由于半衰期(5 min) 短13,静脉注射后需静脉滴注 维持用药；第三代主要是对第二代药物进行基因改构而获得的变异体， 例如替奈普酶 (tenecteplase,TNK)、 瑞替普酶 (reteplase,rPA) 和去氨普酶 (desmoteplase,bat-PA) 等，药理及药代动力学特性得 到进一步优化，提高了与纤维蛋白结合的特异性，又延长了半衰期。其 中 TNK 是目前国际上 AIS 静脉溶栓研究的热点药物，已积累了较多临 床证据，提示疗效和安全性与 rt-PA 类似，但半衰期(20-24 min) 长 [4],只需单次静脉注射给药而不必静脉点滴维持用药，使用方便。在新 冠疫情流行高峰期间，由于 TNK 给药便捷，全球许多卒中中心已超说 明书使用 TNK 治疗 AIS[5]。 我国自主研发的 TNK, 多项临床研究证实 了其对急性心肌梗死的疗效和安全性16-7]。2015年国家食品药品监督 管理总局 (China Food and Drug Administration, CFDA)批准其用 于发病6 h 内急性心肌梗死的静脉溶栓治疗18],针对 AIS 静脉溶栓的多 项临床试验也证实了其有效性和安全性I9-10],其中Ⅲ期临床试验结果已 在2022年于新加坡召开的世界卒中大会( World Stroke Conference, WSC) 上公布，正式论文待发表。 然而，在临床实践中如何选择和合理使用TNK 治疗 AIS, 至今国内外 尚缺乏具体指导建议。为帮助和促进临床医师合理、规范地使用第三 代溶栓药物 TNK, 由中国医师协会神经内科医师分会牵头，组织国内 脑血管病领域权威专家成立本共识制定委员会，通过系统检索 Medline、PubMed、OVID、EMBase、CNKI 和万方数据库，对 TNK 治疗 AIS 研究证据进行评阅和审议，基于循证医学证据评价标准并结 合中国 AIS 临床需求，撰写并制定本共识供临床应用参考。推荐强度 和证据等级标准参考了《中国脑血管病指南制定方法及应用》[11]。本 共识在国际实践指南注册与透明化平台注册(注册号： PREPARE-2022CN723)。 1 替奈普酶药理特性 TNK 为 rt-PA 的变构体，通过取代 rt-PA的三个结构位点氨基酸而来， 其中103位点 (T) 的苏氨酸被天冬酰胺替代，通过新增一个糖基化 位点延长了半衰期；117位点 (N) 的天冬酰胺被谷氨酰胺替换后， 血浆清除率降低、半衰期延长，4个丙氨酸在296-299位点 (K) 取 代了赖氨酸、组氨酸和2个精氨酸，提高了其对于内源性纤溶酶原激 活物抑制物-1( plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)的抵 抗能力和对纤维蛋白结合的特异性，因而又称 TNK-tPA 或 TNKase, 简称 TNK。 与 rt-PA 相比， TNK 血浆初始半衰期由短于5 min 提高 至约24min, 纤维蛋白特异性提高14倍[4]。用药时以无菌注射用水 溶解后5~10 s 内静脉注射完毕。 TNK 经肝脏代谢，体重和年龄明显 影响其血浆分布和清除率，给药时须随体重调整剂量。 TNK 在2000 年已被美国食品药品监督管理局 (