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指印样本提取表格式.pdfVIP

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附 录 B (资料性附录) 指印样本提取表格式 表B.1 ×××××××鉴定中心指印样本提取表 捺印人姓名: 性别: 年龄: 证件号码: 拇指(T) 食指(I) 中指(M) 环指(R) 小指(L) 右 手 指 印 ︹ R ︺ 拇指(T) 食指(I) 中指(M) 环指(R) 小指(L) 左 手 指 印 ︹ L ︺ 以上捺印不清或重点指印的捺印(需标明具体指印名称或英文缩写,如:RL、RI……LR、LI…… : 重 点 指 印 声明:本人声明,此表内捺印的指印均是本人自愿并亲自捺印形成。 捺印人签名/日期: 提取人签名/日期: 在场人签名/日期: 编号:×××××× 发布日期:×××××× 第 页 共 页 14 表B.2 ×××××××鉴定中心指印样本提取表 捺印人姓名: 性别: 年龄: 证件名称/号码: 本人声明,此表内捺印的指印均是本人自愿并亲自捺印形成。 捺印人签名/日期: 1.右手拇指 2.右手食指 3.右手中指 4.右手环指 5.右手小指 6.左手拇指 7.左手食指 8.左手中指 9.左手环指 10.左手小指 左手四指并指 左手拇指 右手拇指 右手四指并指 以上捺印不清或重点指印的捺印(需标明具体指印名称或以上指印编号,如:1、2、3…… : 提取人签名/日期: 在场人签名/日期: 编号:×××××× 发布日期:×××××× 第 页共 页 15 表B.3 ×××××××鉴定中心手印样本提取表 捺印人姓名: 性别: 年龄: 证件名称/号码: 左手掌印 右手掌印 指 尖 方 向 声明:经本人确认,此表内捺印的掌印均是本人自愿并亲手捺印形成。 捺印人签名: 日期: 提取人签名/日期: 在场人签名/日期: 编号:×××××× 发布日期:××××××

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