内科学教学课件：消化性溃疡（Peptic Ulcer）.pptx

消化性溃疡（Peptic Ulcer） 2016年3月23日 概述定义：胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室胃、十二指肠球部溃疡最为常见 流行病学全球性常见疾病，约10%的人可患此病可发生于任何年龄段DU多见于青壮年，GU多见于中老年临床上DU与GU发病率比值（约为3：1）DU和GU均好发于男性 发病机制侵袭因素与防御-修复因素失平衡学说：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。GU:黏膜屏障功能降低为主DU:高胃酸分泌为主 发病机制侵袭因素↑防御-修复因素↓侵袭因素与防御-修复因素失平衡学说 侵袭因素与防御-修复因素失平衡学说防御-修复因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子侵袭因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基 根据解剖和功能：胃黏膜防御分为五个主要层次第一层：胃酸、粘液-碳酸氢盐、免疫球蛋白等第二层：上皮细胞、细胞间连接、基底膜第三层：黏膜微循环、及黏膜下传入神经第四层：黏膜免疫细胞,如肥大细胞、巨噬细胞等第五层：胃腺重建、生长因子 漏屋顶学说 Hp损害酸雨 泥浆水 漏屋顶 （H+反渗） 溃疡形成多数发病的原因既可以损害“屋顶”，又可以增加酸雨黏膜屏障比喻“屋顶”，胃酸、胃蛋白酶比喻“酸雨” 病因Hp感染药物遗传易感性胃排空障碍其他 Hp感染消化性溃疡的主要病因Hp感染率高：DU 90%-100%，GU80-90%Hp感染高，PU的患病率也高清除Hp后加速PU的愈合，复发率明显下降1983年Warren和Mashull发现 Hp感染致病机制：粘附作用：H.Pylori能紧贴粘液层和上皮细胞，避免胃酸的杀菌作用和机体的免疫清除。尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，中和胃酸，损伤上皮细胞，保护细菌生长。毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白和空泡毒素，能引起强烈的炎症反应，导致细胞损伤。免疫作用：H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应。Hp毒株及毒力、宿主个体、环境因素三者参与PU的发生 药 物NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常见药物约有10%-25%患者可发生溃疡作用机制：局部作用：直接损伤胃黏膜系统作用：抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜屏障的保护作用多位于胃窦及球部，也可见于全胃糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药、双磷酸盐等也可以导致溃疡 患者李某，男性，40岁，因骨关节疼痛近1年来不规则服用芬必得(布洛芬 )等药止痛，本次因解黑便1周入院。胃镜提示胃窦小弯侧溃疡 非离子化NSAIDs 离子化NSAIDs 弥散胃黏膜细胞（中性环境） 细胞膜通透性? 细胞内高浓度聚集 （不易跨膜转运）含羧基的酸性衍生物胃腔（酸性环境）NSAIDs　细胞毒作用损伤胃黏膜屏障NSAIDs损害胃肠黏膜：局部作用 系统作用：抑制COX活性NSAIDs后抑制COX的活性，干扰花生四烯酸代谢，前列腺素（PGs）的合成受阻PGs具有多种生理功能抑制胃酸分泌及Ｈ+逆向弥散增加胃粘液及碳酸氢钠分泌维护胃黏膜完整和良好的血流状态稳定溶酶体膜，减少溶酶体释放，保持内皮细胞的完整性PGE2与PGI2具有扩血管作用，PGs的合成受阻使胃黏膜失去屏障而造成胃黏膜损伤 遗传易感性部分PU患者有家族史，提示可能的遗传易感性十二指肠球部溃疡患者的壁细胞比正常人高出一倍左右个体间的壁细胞数量有很大差异，DU和正常人存在显著的重叠现象 胃排空障碍十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染DU患者胃排空快 →十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑ 其他激素、血供不足或血流淤滞、浸润性疾病、手术、放射等是导致PU的其他原因应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是PU的常见诱因吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，导致十二指肠持续酸化；降低幽门括约肌张力等精神因素：可能通过迷走神经兴奋影响胃十二指肠分泌、运动及黏膜血流的调节而引起溃疡 消化性溃疡发病机制 胃镜及组织病理胃镜：好发部位：GU多见于胃角和胃窦小弯，DU多见于球部前壁数目：活动期溃疡一般多为单个；2个以上溃疡并存，称多发性溃疡；GU和DU并存，称复合性溃疡形态：多呈圆形或椭圆，溃疡边缘有充血水肿，称为“环堤”，基底光滑，表面覆白或灰黄色苔膜 胃镜及组织病理胃镜：大小：DU直径一般1cm，GU直径一般2.5cm；直径2cm，称为巨大溃疡深度：浅者仅累及黏膜肌层