外科学教学课件：胃十二指肠溃疡.pptx

胃十二指肠溃疡（Peptic ulcer disease） 教学目的要求了解：解剖生理、溃疡的病因和发病机制熟悉：三大并发症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则掌握：手术适应症、手术方式和手术理论基础、术式选择和术后并发症 第一节 解剖与生理概要 胃的位置与形态 胃的动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃右动脉胃左动脉胃后动脉 胃的神经胃窦 术后解剖被染色的淋巴结胃周淋巴结(四区） 球部降部水平部升 部Treitz韧带十二指肠解剖 （）十二指肠血管 十二指肠的生理接受胃内食糜和胆汁、胰液粘膜内Brunner腺分泌十二指肠液含多种酶还分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素等 第二节 病因和发病机制 病 理圆形或椭圆形、深达粘膜肌层（与糜烂鉴别）胃溃疡多在胃角、十二指肠溃疡多在球部两个概念 球后溃疡 (postbulber ulcer ) 十二指肠球部以下的溃疡 对吻溃疡 (kiss ulcer) 球部前后壁或大小弯侧同时见到溃疡 发病机制HP感染 95%DU和80%GU“No acid ，no ulcer ”1901年Shmartz DU壁细胞增至2倍且敏感性上升非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其他因素（遗传、吸烟、心理、咖啡因） 胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液 – 粘膜屏障 攻击系统防御系统发病机制—失衡失调 发病机制DU发病机制 与胃酸分泌过多密切相关壁细胞增多迷走神经兴奋胃排空过速GU发病机制胃酸分泌量较正常人低与胃粘膜屏障破坏相关胃排空延迟胃内食物淤积十二指肠液反流入胃胃粘膜屏障破坏抵抗力下降 第三节 诊断和治疗 胃十二指肠溃疡临床特征DU临床特征多见于中青年男性周期性发作、秋冬季好发 急性发作数周后好转 间歇1~2月再发剑突下疼痛有明显节律性 与进食密切相关 餐后3~4h发作，延迟痛 进食可缓解抗酸剂能止痛 夜间痛和空腹痛GU临床特征年龄高峰在40~60岁疼痛节律性不明显 餐后0.5~1h发作持续1~2h 进食不缓解却加重压痛位于剑突与脐连线中点抗酸治疗缓解后易复发病灶大易并发出血、穿孔5%患者恶变 诊 断诊断慢性病程周期发作腹痛x线造影胃镜HP检查 角切迹溃疡边缘光滑翕影呈椭圆形突出于腔外GU的X线造影粘膜皱襞集中 DU的X线造影球部变形花瓣样球部变形 胃溃疡 十二指肠溃疡 外科治疗内镜与药物降低外科治疗率、由10％降至5％外科治疗主要用于 规则药物治疗无效 溃疡并发症（出血、穿孔、梗阻） 胃溃疡疑恶变治 疗 胃十二指肠溃疡手术适应症DU手术适应症并发溃疡急性穿孔、大出血 、瘢痕性幽门梗阻顽固性溃疡 需经正规内科治疗3个疗程病程长效果差有以下之一 1.发作频繁症状严重 2.胃镜见溃疡深大、底有血管或血凝块 3.钡餐见球部变形、龛影较大 4.既往有严重并发症仍反复活动 GU手术适应症严格内科治疗8~12w（包括抗HP）仍不愈合或短期复发并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻及穿透至胃壁外者巨大溃疡（d2.5cm）高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能排除恶变或已恶变 胃十二指肠溃疡手术方式DU手术方式主要有胃大部分切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术难以切除者可旷置后高选择性迷走神经切断加胃窦切除 GU手术方式首选胃大部分切除术高位溃疡可溃疡旷置胃部分切除术或迷走神经切断加胃窦切除 溃疡恶变应按胃癌行根治术 第四节 四大并发症一、溃疡大出血 （Bleeding peptic ulcer）二、溃疡急性穿孔（acute perforation ） 三、溃疡瘢痕性幽门梗阻（Pyloric Obstruction）四、溃疡恶变（Malignancy） 溃 疡 大 出 血Bleeding peptic ulcer大量呕血柏油样黑便 →红细胞 血红蛋白↓ → 血压↓脉率↑ 占消化道出血50％手术治疗 5％~10% 病因与病理溃疡侵蚀基底血管常为中等动脉破裂DU常位于球部后壁GU常位于胃小弯 临床表现呕血和黑便短期失血400ml出现面色苍白、脉搏加快等短期失血800ml出现休克症状大出血通常指速度快且出血量1ml/min若Ht 0.3则出血量超过1000ml 溃疡出血的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5 Forrest分级Ⅰb Forrest分级Ⅰa Forrest分级 Ⅱa 动脉性出血 活动性渗血 活动性出血 诊