外科学教学课件：围手术期处理1.ppt

不同的个体对生命意义、生活质量、经济情况均有不同，因此选择不同手术时有差别。举例：乳癌保乳手术（术后放化疗是条件）。通过长时间临床积累和摸索－－－医学心理学（否认、退化）、社会心理学（从众心理）问题。取得患者配合才能获得可靠疗效。 评估能力的培养：从有意识到自然进行分析。 腹胀 胃肠道术后，肠道功能恢复2~3天 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎、肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等 呃逆 原因：神经中枢性和膈肌直接刺激所致 膈下感染、积液 处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查。 尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗 饮食和输液 非腹部手术： 体表或肢体手术：术后即可进食 局麻下手术：根据病人需要给予饮食 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食 全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食 腹部手术： 胃肠道手术：一般禁食24-48h后 胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食 5-6日后：开始进半流食 7-9日后：进普食 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动，活动量逐渐增加 优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动 活动 缝线拆除 头颈面部： 4-5d 下腹会阴部： 6-7 d 胸部、上腹、背部、臀部： 7-9 d 四肢： 10-12 d 减张缝合： 14 d 外科切口分类 Ⅰ类切口：清洁切口 Ⅱ类切口：可能污染切口 Ⅲ类切口：污染切口 * 切 口 基本条件 手术举例 表示法 清洁切口 缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行 疝修补术及甲状腺瘤摘除术 Ⅰ类 可能污染切口 手术时可能带有污染的切口 胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开 Ⅱ类 污染切口 邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口 肠坏死的肠切除术 Ⅲ类 手术切口的分类 * 切口的愈合分级 愈合等级 愈合特点 表示法 甲级愈合 切口愈合良好，无不良反应 甲 乙级愈合 切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 乙 丙级愈合 切口化脓感染，需做切口引流 丙 * 记录方法☆ ☆ ☆ 甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“Ⅰ/甲” 胃大部切除术后切口红肿记录为“Ⅱ/乙” 术后并发症的处理 术后并发症（postoperative complications） 术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。 各种手术后共有 与手术方式相关 术 后 并 发 症 的 处 理 术后出血 切口并发症 呼吸系统 泌尿系统 下肢深静脉血栓形成 肝功能异常 出血的原因、预防及治疗 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点 治疗：再次手术止血。 术后出血部位 手术切口：敷料血染 空腔脏器：胃肠道－呕血与黑便 泌尿生殖道－血尿 体腔内： 腹腔－隐蔽不易发现 胸腔－血性引流超过100ml/h 术后出血指征 病人烦躁 无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快 血压下降 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)； 每小时尿量少于25ml； 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者 血红蛋白降低 切口感染 伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和WBC↑ 拆除局部缝线，引流，细菌培养 严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素 切口感染预防 严格遵守无菌技术； 手术操作轻柔精细； 严格止血，避免切口渗血、血肿； 加强手术前后处理，增进病人抵抗力； 切口裂开原因 营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀 常发生于术后1周左右 部分裂开，完全裂开 切口裂开的预防 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎 肺不张 上腹部手术，发生率25% 老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病 48-72hrs 叩击背、胸部，鼓励咳