外科学教学课件：胸部损伤.ppt

第八节 膈肌损伤 第18章 胸部创伤 穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury): 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。 钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）: 多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。 第18章 胸部创伤 穿透性膈肌破裂 下胸部穿透性胸伤（刀刺伤） CT示腹腔积血 第18章 胸部创伤 穿透性膈肌破裂 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接征象提示膈肌破裂。 第18章 胸部创伤 钝性膈肌破裂 钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂 急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。 第18章 胸部创伤 ①一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术。 ②视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。无论选择何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路的手术野，以备改善术中显露之需。 ③仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。及时处理合并伤。 外科治疗的原则 第18章 胸部创伤 主要用于高度怀疑的创伤性膈破裂，而术前影像学又无法确诊者。 对于术中发现的较小的膈肌破裂可以直接在内镜下修补。 微创外科治疗 第18章 胸部创伤 思考题 关于肋骨骨折，哪些是错误的（） 连枷胸应首先采用手术固定 多数肋骨骨折可以通过保守治疗痊愈 发生矛盾运动时吸气相正常胸壁内陷，浮动胸壁外展 目前较为理想的镇痛方法是硬膜外镇痛 第18章 胸部创伤 思考题 关于血胸正确的是： 进行性血胸应行急诊手术治疗 对于大量血胸伤员应待伤情稳定后再行手术治疗 X线胸片发现伤员右侧胸腔液平面超过肺门，应诊断为中等量血胸 对于伤情稳定，生命体平稳的胸伤伤员可以首选胸腔镜探查 第18章 胸部创伤 病例 入院后给予放置细管闭式引流术,出现皮下气肿,细管中不断有气体漏出,胸闷缓解不明显. 再次改用粗管闭式引流术,有大量气体喷出,患者症状改善 诊断: A闭合性气胸 B 开放性气胸 C张力性气胸 闭合性气胸与张力性气的比较 第18章 胸部创伤 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者  胸腔闭式引流术 指征 第18章 胸部创伤 Bassini法 胸腔闭式引流术 方法 锁骨中线第2肋间 侧孔深入胸腔2～3cm 胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管 胸腔闭式引流的管理：引流管置水下3-4cmH2O,术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布封闭伤口。 第18章 胸部创伤 重点 难点 名词 第四节 血胸 进行性血胸和大量血胸的诊断与处理 感染性血胸的诊断与处理 hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax 第18章 胸部创伤 进行性血胸 感染性血胸 迟发性血胸 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 成人血胸量大于1000ml 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落 大量血胸 感染症状、胸水常规（100/1）、 蒸馏水试验（混浊或絮状物） 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用 凝固性血胸 第18章 胸部创伤 进行性血胸（progressive hemothorax）： ①闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； ②血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 ③持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； 第18章 胸部创伤 大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，＞1000ml为大量血胸。 Mild, 500ml Moderate, 500-1000ml Massive, 1000ml 第18章 胸部创伤 凝固性血胸（coagulated hemothorax)伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包