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胆道系统应用解剖和生理概要 一、胆道系统应用解剖 胆道系统包括了肝内胆管和肝外胆道两大部分，肝内胆管包括毛细胆管、终末小胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管、肝左右管；肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管及壶腹部。肝脏和胆道系统的发生、发展是一复杂过程，所以带来许多解剖上的畸形。从肝内的胆小管开始，最终到胆总管末端的十二指肠乳头，成为一条主要功能为输送肝胆汁的管道，但它并非仅仅是一条输送管道，胆管上皮细胞——胆管细胞虽仅占肝脏细胞总量的3%～5%，但它却制造出每日排出胆汁的40%。应当重新审视胆道系统的功能，它对胆汁的生成、调节与胆汁酸的相互作用、内分泌、旁分泌和免疫作用均十分重要。需加深对胆道系统的解剖和生理病理学认识，并据此改变对胆道疾病的诊治概念。 （一）胆道系统胚胎学和常见先天性畸形 胆道系统和肝脏均自胚胎前肠发育而来，在4周时，前肠末端的腹侧上皮增生，并突出形成一憩室样囊状突起，称肝憩室，这是肝、胆囊和胆管的共同胚胎原基，后来生长延伸进入原始横膈内，下端扩大分为头尾两支。头支较尾支大，后发育为肝实质、肝内胆管和肝管；尾支开始为实心的细胞索，最早形成胆总管，胆囊管次之，最后出现胆囊，胆囊在第8周时才形成囊腔。胆总管开始是开口于十二指肠腹侧壁，但十二指肠转位和右侧壁发育快于左侧壁，胆总管开口就渐向十二指肠内背侧移位，最终与胰腺管汇合共同开口于十二指肠。如在胚胎发育过程中出现发育不全或重建受阻，即可发生各种先天性畸形疾病。 1.胆管闭锁正常情况下，肝内、外胆管有一个管腔暂时闭合和重新管腔化的过程，如管腔化重建受阻，就可能发生肝内或肝外胆管闭锁，肝外闭锁较多见。 2.胆总管囊肿这是在胚胎发育过程中，胆总管与胰腺管交汇处的连接异常，致使胰液反流至胆总管，破坏其上皮而产生各种形状的囊肿。其他如胆总管管壁薄弱和管内压力增加也可致病。 3.胆囊先天性畸形①胆囊憩室：可发生在颈体和底部；②胆囊管异常：如胆囊管缺如、异常开口、走行异常等；③双胆囊：同时有两条胆囊管，分别开口于胆总管；④胆囊缺如：可无胆囊、无胆囊管或实体胆囊等。 （二）肝内胆管 1.肝小管即毛细胆管，在肝细胞之间有毛细胆管腔，即为肝小管。腔内有微绒毛，由肝细胞膜形成，它分泌胆汁，与水、电解质行交换作用。在毛细胆管双侧的肝细胞膜相接部位有连续体，为桥粒体，起着肝细胞的加固作用，并可防止胆汁逆流入肝细胞间的肝窦内。 2.终末小胆管亦称Hering管，直径约0.5～1.5μm，连接着终末毛细胆管和小叶间胆管，管壁由单层立方上皮构成。与胆汁中的钠、钾、氯、碳酸盐的分泌有关。 3.小叶间胆管由终末小胆管汇集而成，由4～6个立方上皮细胞围成，有的可见单根绒毛从细胞内基体伸向管腔。 4.肝段胆管由小叶间胆管汇集成肝段胆管，相当于肝内的三级胆管。各肝段有其相应的肝段胆管，左肝外叶分为上段和下段，右肝后叶分为上段和下段，肝尾叶分为左段和右段。此外，尚有肝外周的区域和次肝段胆管。胆管管腔逐渐扩大，腔内上皮细胞也由立方细胞渐渐变为单纯柱状细胞。肝内胆管壁无平滑肌存在。 5.肝叶胆管相当于肝内的二级胆管，左肝分为左肝外叶和内叶，右肝分为右肝前叶和后叶，每肝叶有相应的肝叶胆管，它与肝动脉、门静脉并行。 6.肝左右管肝左管和肝右管均为一级胆管，肝左右管的汇合点较肝动脉和门静脉的汇合点为高且偏右，但三者均同在Glisson膜内。在一般情况下剖开此包膜即可显露肝左右管交汇处，也有的较深在，须分开覆盖的肝组织才能显露。肝左右管的汇合角度常为100～120度，此即第一肝门所在，肝内胆管的分支走行较门静脉不规则。 7.肝左管肝左管的分布相当肝的2、3、4段。肝左管较肝右管为细长，直径0.7cm，长1.6cm，与肝总管呈90度角，在第一肝门处位于肝左动脉和肝门静脉左支的右前方，由左内叶肝管和左外叶肝管汇合而成，还有尾状叶左半肝管汇入。 （1）肝左外叶管：相当于肝的2、3段，分上、下两段，下段位于身体前方，又称为前段；上段又称后段。肝左外叶管可分3型：①I型：左外叶下段较粗，呈弓状走行，又分两种亚型，IA有两支分支，IB有三支分支。I型病例有着宽大的矢状部，故行肝肠吻合时，很易找到它进行吻合术，占89.6%。②Ⅱ型：无弓状肝胆管，即无矢状部，也可分为两种亚型，ⅡA存在2支分支，ⅡB存在4支分支，占5.2%。③Ⅲ型：两支肝胆管直接汇入各自的肝左管（有2支肝左管）再分别各自汇入肝总管，占4.8%。 （2）肝左内叶管：相当于肝的4段，也分为上、下两段，可分为5种类型。①I型：肝左内叶上段和下段各有1～2支亚段肝管，分别汇入肝左管主干，占33.6%。②Ⅱ型：肝左内叶，包括上、下段，由1支粗肝管汇入肝左管，另有1支或多支细小肝管引入肝左管，占31.4%。③Ⅲ型：与I型相似，但部分下段肝管引入肝左外叶矢状部，占26.7%