全国持证残疾人基本状况调查登记表(模板).doc

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全国持证残疾人基本状况调查登记表 个人登记表 县(区、市) 乡(镇、街道) 村(社区) R1.姓 名 R2.残疾人证号 表 号 表 号:动态1表 制定机关:中国残联 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2021]70号 有效期至:2024年6月 R3.婚姻状况(★20周岁及上以填报) 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 R4.联系人姓名(★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报) R5.本人或联系人联系电话 固话: 手机: R6.是否在敬(养)老院、福利院、荣军院等居住 1.是(★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分) 2.否 住房 R7.家庭住房状况 1.商品房 2.保障性住房 3.租赁房 4.自建房(4.1农村危房 是 否) 5.借住或临时住所 6.其他住房 教育(15周岁及以上填报) R8.受教育程度 1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中(含中专) 5.大学专科 6.大学本科 7.研究生 就业(男16-59、女16-54周岁填报) R9.是否就业 1.是(跳转R11) 2.否 R10.未就业主要生活来源 1.财产性收入 2.社会救助与社会福利 3.家庭成员供养 4.其他 R11.目前就业帮扶需求(★1-5项可多选) 1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.其他帮扶 6.无需求 社会保障 R12.参加职工社会保险情况(★16周岁及以上填报;1-3项可多选) 1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险(失业保险、工伤保险、生育保险) 4.未参加 R13.是否参加城乡居民基本医疗保险 1.是 R14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴 1.是 2.否(跳转R15) 2.否 R15.过去一年内社会救助及住房改善情况(★1-4项可多选) 1.特困人员救助供养 2.医疗救助 3.其他救助(教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助) 4.享受住建部门农村危房改造政策 5.无 R16.目前托养服务需求 (★16-59周岁智力、精神 和重试肢体残疾人填报) 1.居家服务 2.日间照料 3.寄宿拖养 4.无需求 残疾人养老服务(★60岁及以上残疾人填写) R17.服务现状 1.家庭成员照顾 2.社区照顾服务 3.入住机构照顾 R18.服务需求 1.居家养老服务 2.社区照料养老服务 3.寄宿制养老服务机构服务 4.无需求 R19.以老养残家庭基本情况(★法定抚养人年龄超过60周岁的填报。1-2项只能选其一,3-4项只能选其一) 1.法定抚养人年龄为60-69周岁 2.法定抚养人年龄为70周岁及以上 3.抚养残疾人1人 4.抚养残疾人2人及以上 基本医疗与康复 基本医疗 R20.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议 1.是 2.否 基本康复 R21.针对自身残疾,过去一年内是否得到过以下服务(★1-4可多选) 1.康复医疗(含手术、药物) 2.康复训练 3.辅助器具 4.支持性服务(含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务) 5.未得到 R22.针对自身残疾,目前是否还需要以下服务(★1-4可多选) 1.康复医疗(含手术、药物) 2.康复训练 3.辅助器具 4.支持性服务(含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务) 5.不需要 无障碍 R23.过去一年内您家是否进行过无障碍改造 1.是 2.否(跳转R25) R24.过去年内您家进行过的无障碍改造项目(★1-7可多选) 1.出入口改造 2.卫生间改造 3.厨房改造 4.卧室改造 5.闪光门铃、可视门铃等 6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等 7.其他 R25.目前您家有哪些无障碍改造需求(★1-7可多选) 1.出入口改 2.卫生间改造 3.厨房改造 4.卧室改造 5.闪光门铃、可视门铃等 6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等 7.其他 8.无需求 文化体育(6-69周岁填报) R26.过去一年内是否经常参加文化体育活动 1.是 2.否 R27.不能经常参与文化体育活动的原因(★R26选否的填写此项,可多选) 1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他 B1:补充问题: 户主姓名 户主身份证号 申报人: 信息采集员: 填表日期:20 年

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