小学学生心理健康调查问卷.docx

快乐成长、从心开始 ——XXX小学学生心理辅导校园活动 心理健康调查问卷 各位同学： 你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 姓名：（ ） 性别：（ ） 年龄：（ ）岁 就读年级：（ ） 1．你目前的居住情况（ ） A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚 学习态度和能力 2、你上学读书是为了（ ） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩 3、课堂上老师提问（ ） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 4、老师布置的作业（ ） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩 5、对学校的纪律和常规要求（ ） A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯 6、学校做清洁时（ ） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 7、竞选干部时（ ） A、我能行，努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行 8、每次考试时（ ） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 家校关系 9．你觉得和父母亲的交流怎么样？（ ） A 很好 B 一般 C 不交流 10、和同学在一起，你感到（ ） A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 11．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（ ） A快乐 B一般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑 12、你到学校的心情是（ ） A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快 13、爸爸妈妈不在家，会感到不安。（ ） A、不是 B、是，偶尔有一些害怕 C、是，有时恐怖到发抖 心理环境 14、受到委屈时（ ） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 15、当别人不小心踩了你一脚时（ ） A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚 16、对小动物，你（ ） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 17、与新朋友在一起（ ） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 18、你心中的秘密最想告诉（ ） A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说 19．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？ A知识 B家庭状况 C财富 D性格 E外貌 20．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？ 是否幸福： 什么事让你最快乐： 什么事让你不快乐： 再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！ 测评结果： 针对学生学习态度和能力、校园生活参与积极性、自信与人际关系（父母、老师、同学）以及目前自我感受进行摸底。特别注意家校关系和心理环境。测评方应对9--16题的测评除A.B以外的结果予以关注。20题关注参考说明后关注自我评价回答是否幸福。