二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术.docxVIP

二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。正常的二尖瓣口面积为4～6cm2，患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5～2.5cm2。此时中度运动可以引起呼吸困难。当瓣口面积在1.0～1.5cm2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。二尖瓣口面积＜1.0cm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。 2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。 3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。 4.手术规程见表 二尖瓣瓣膜置换术/修补术 闭视分离术 体位 仰卧位 右侧卧位 切口 胸骨正中切口 左侧开胸 二尖瓣瓣膜置换术/修补术 闭视分离术 特殊设备 心肺转流、食管超声或心外膜超声评估瓣膜功能和局部室壁运动 情况 不需心肺转流 特殊注意事项 特殊的负荷状况可用来评估二尖瓣反流量，常呈后负荷依赖性 特殊的负荷状况可用来评估二尖瓣反流量， 常呈后负荷依赖性 术毕考虑 防止凝血紊乱，维持前 负荷 防止凝血紊乱，维持前 负荷 手术时间 主动脉阻断：45～150min 心肺转流：90～200min 总共：3～4h 全程2h EBL 300～400ml 300～400ml 术后护理 ICU1～3d，气管插管 6～24h，给予血管扩张药可降低肺动脉压和后负荷 ICU1～3d，气管插管 6～24h，给予血管扩张药可降低肺动脉压和后负荷 病死率 5%～8% ＜5% 并发症 肺炎 神经后遗症 感染 肺炎 神经后遗症 感染 疼痛评分 7～10分 7～10分 （二）患病人群特征 1.年龄40-75岁，20-40岁。 2.男：女1：1，女性几乎都在妊娠期发病。 3.病因风湿后，同前。 4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD，肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。如果出现胸水，应在术前引流。如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹（Ortner综合征）。 （2）心血管系统：①二尖瓣狭窄（MS），包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。15%的患者会发生栓塞。可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。②二尖瓣关闭不全（MR），可以是急性的也可以是慢性的。慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。急性MR可导致心排血量突然下降和急性肺水肿。心尖部收缩期杂音最响。心电图示左心房和左心室超负荷。 （3）神经系统：巨大的左心房和心房颤动会导致血栓形成，有栓塞可能。神经系统缺陷应予记录。 （4）消化系统：肝充血及肝功能下降并可能出现凝血障碍。 （5）肾功能：心功能下降可导致肾衰竭。 （6）血液系统：由于潜在的血栓栓塞可能，患者应给予抗凝治疗，手术前一天应停用。对于用华法林的患者，可予新鲜冰冻血浆和维生素K拮抗抗凝效果。 （7）实验室检查：其他病史和体格检查所提示的检查项目。备血2～4U浓缩红细胞。 （8）术前用药：通常小量术前药抗焦虑就已足够。 2.术中麻醉 （1）麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行，以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。 ①诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药（如芬太尼10～100μg/kg）。AS患者应避免使用舒芬太尼因其可能引起血压下降。依托咪酯（0.1～0.3mg/kg）或咪达唑仑（50～350μg/kg）可用作上述药物的辅助药物。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。 MS：血压下降应予输液处理，小心肺水肿的发生。有时需要用去氧肾上腺素维持全身血管阻力。应避免心动过速；如发生应给予处理（加深麻醉，如心室功能允许可用艾司洛尔）。维持窦性心律。新发的心房扑动、心房颤动应予处置。避免可引起肺动脉阻力增高因素。 MR：根据对液体负荷的反应，维持或增加前负荷。正性肌力药可用来维持心肌收缩力。减轻后负荷可提高前向血流。通常可用硝普钠[0.5～4μg/（kg·min）]，但硝酸甘油[0.5～4μg/（kg·min）]对因缺血诱发的反流患者更为合适。避免引起肺动脉阻力