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癫痛手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述癫疴是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。癫痛是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒中。癫疴的发病率与年龄有关。一般认为1岁以内患病率最高，其次为1-10岁，以后逐渐降低。 癫疴的治疗可分为控制发作、病因治疗、外科治疗、日常卫生及预防5个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。临床上可根据癫痛发作类型选用抗癫痛药物，一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用。有些器质性脑病的癫痛患者可能需要终身服药，但仍有10%～15%患者难以控制发作，需要采用外科治疗。主要手术方法：①切除癫疴源病灶或病区，如脑皮质、脑叶及大脑半球切除术；②阻断癫痛放电传播路径，可提高癫疴阈值，破坏癫痛兴奋机构，如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向脑深部结构（杏仁核、Forel-H区）毁损术等，包括X-刀、γ-刀治疗；③刺激癫痛抑制结构，如慢性小脑刺激术、迷走神经刺激术等。 2.通常的术前诊断癫疴。 3.手术规程见表 体位 仰卧位，俯卧位 切口 颞叶病变标记，反向病变标记，旁正中，额部，枕部 特殊注意事项 皮质脑电描记需要一定程度镇静，描记额叶和颞叶语言中枢时需要清醒状态的操作，必要时需要术 中唤醒，围术期可能癫痛发作 特殊设备 手术显微镜、双极电凝、皮质脑电电极、深部电极 手术时间 3h EBL 250～500ml 术后护理 颅骨切开术后ICU 病死率 ＜1% 并发症 偏瘫 言语困难 眼肌麻痹 脑干损伤 疼痛评分 1～3分 （二）患病人群特征 1.年龄2-50岁。 2.男：女1.15：1～1.7：1。 3.发病率150000/年（新增病例）。 4.病因自发性、感染性、创伤性、瘤形成性、先天性。 （三）麻醉要点 1.术前准备手术方法不同，最常用的是皮质表面植入电极确定癫痛灶，然后施行颞叶切除术切除病灶。在一些病例损伤可能非常集中，并且能经立体定位确定部位，然后行病灶切除。 （1）神经系统：通常神经系统检查只是发现不可能控制的癫疴，或局部，或全身发病。患者有癫疴或前驱癫痛主诉。 （2）消化系统：肝功能异常可能与服用丙戊酸及卡马西平有关。 （3）血液系统：苯妥英钠、苯巴比妥可导致红细胞减少；卡马西平、丙戊酸、乙琥安、扑痫酮可使血小板降低；卡马西平、扑痫酮可使白细胞减少。 （4）实验室检查：由病史和体格检查提示的检查。 （5）术前用药：标准术前用药。 2.术中麻醉 （1）麻醉技术：一般采用全身麻醉，其优点是患者舒适、不动，循环呼吸系统监测完善，可以控制颅内压，可以联用诱发电位监测或是术中唤醒麻醉技术以观察保护患者的感觉运动功能。另外，全身麻醉也适用于小儿癫疴。 只有颅内电极植入术、立体定向手术、迷走神经刺激术、小脑刺激术等创伤小、时间短的手术仍应用局部麻醉（也称为清醒镇静/神经安定麻醉）。 另外，功能区占位（尤其是语言功能区）引发的癫疴病灶的切除可以采用术中唤醒麻醉（又称麻醉-清醒-麻醉技术）。 ①诱导：可预见的插管困难，应在麻醉诱导前施行经口气管内插管。同普通神经外科手术麻醉，适量降低影响脑电监护药物用量（如苯二氮草类药物）。 ②维持：麻醉维持应该使用不会影响癫疴病灶监测的药物，目前临床常用药物如异丙酚、依托咪酯、芬太尼及其衍生物、七氟醚等均可应用，氨氟醚应属应用禁忌。 ③苏醒：手术结束时，应考虑拔出气管内插管，注意避免过度呛咳及诱发癫痛发作。 ④术中唤醒麻醉（又称麻醉-清醒-麻醉技术）：在开颅和关颅期间采用全身麻醉，控制或不控制通气，采用吸入或静脉麻醉药物；控制气道，常采用喉罩或气管内导管；术中神经功能检测时，患者完全清醒，拔出气道辅助设备；切除肿瘤后，重新开始全身麻醉，置入气道辅助设备；多采用丙泊酚和瑞芬太尼联用麻醉方式；BIS监测对于唤醒麻醉非常有帮助，BIS值70以上常可唤醒。 （2）血液和液体需要量：NS/LR4～6ml/（kg·h）。 （3）监测：常规监测可使用有创监测手段。 （4）体位：受压点加垫，眼保护，手术床转180°。 3.术后恢复 （1）并发症：癫疴、出血、脑水肿。 （2）疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。 （3）辅助检查：CT检查。