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三尖瓣修补术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述三尖瓣关闭不全几乎都因继发性左侧瓣膜疾病、瓣环三尖瓣扩张导致瓣膜的关闭不全，通常伴有中度肺动脉高压。某些先天性疾病（Ebstein畸形）持续到早期成年期，通常必须进行瓣膜置换。一般来说，如果不是原发病变累及三尖瓣瓣叶都可以进行三尖瓣修补。 2.其他操作或术式三尖瓣置换。 3.通常的诊断三尖瓣反流，继发性瓣环扩张、继发性肺动脉高压和左侧心力衰竭。 4.手术规程见表 体位 仰卧位 切口 胸骨正中切口 特殊设备 全部血流动力学监测，食管超声，心肺转流 特殊注意事 项 由于左心室肥厚，维持足够的前负荷是最基本的。为防止左心室流出道梗阻也必须维持后负荷，通常在手术操作开始时就要安置临时起搏器的导线 术毕考虑 防止凝血紊乱，维持前负荷 手术时间 3～4h EBL 400～800ml 术后护理 ICU1～3d，气管插管6～24h，血管扩张药治疗肺 动脉高压 病死率 2%～3% 并发症 三度心脏传导阻滞 右心室衰竭 疼痛评分 7～10分 （二）患病人群特征 1.年龄50-70岁。 2.男：女1：1。 3.发病率少见。 4.病因风湿病，先天性（Ebstein畸形）。 5.相关因素累及左侧瓣膜的风湿病合并肺动脉高压。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）呼吸系统：可以出现肺动脉高压、肺水肿、胸膜腔积液。 （2）心血管系统：三尖瓣反流（TR）通常容易耐受，症状不易察觉，易被伴随的左心瓣膜疾病和肺动脉高压症状掩盖。有时，TR继发于心内膜炎并且高度怀疑系由于静脉吸毒所致。三尖瓣反流可因肺动脉高压所致→右心室后负荷→右心室扩大，右心室室壁张力个→三尖瓣瓣环扩张和三尖瓣反流。 （3）消化系统：肝脏充血可以导致肝合成能力受损，尤其是凝血因子。 （4）肾功能：慢性静脉充血可以导致肾前性功能衰竭。 （5）血液系统：病毒检查（HIV、单纯的三尖瓣心内膜炎和静脉吸毒者应考虑肝炎的可能），交叉配血2～4U浓缩红细胞。 （6）实验室检查：CBC，其他病史和体格检查所提示的检查项目。 （7）术前用药：减轻术前焦虑可降低围术期缺血的发生率并有利于麻醉诱导。避免全身血管阻力下降。 2.术中麻醉 （1）麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。 ①诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药（如芬太尼10～100μg/kg或舒芬太尼2.5～20μg/kg）辅助依托咪酯（0.1～0.3mg/kg）或咪达唑仑（50～150μg/kg）就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。 ②维持：通常用镇痛药（芬太尼10～100μg/kg或舒芬太尼2.5～20μg/kg）合并咪达唑仑（50～350μg/kg）镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉（抑制心肌收缩力）减少心肌需氧而获益。IHSS患者麻醉的关键是避免引起左心室流出道梗阻的因素：前负荷下降、后负荷下降、心肌收缩力增加、心律失常、心率增快。 ③苏醒：转运患者到ICU，镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术（fast-track）拔管时间一般于6h以内。 （2）血液和液体需要量：开放1～2路静脉，NS/LR6～8ml/（kg·h），所有液体加温。 （3）监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。 （4）体位：受压点加垫，眼保护。 3.术后恢复 （1）并发症：凝血障碍、出血、右心室衰竭、感染、心律失常。 （2）疼痛治疗：弱阿片类药物。 （3）辅助检查：ECG、超声心动图、电解质、ABG、凝血全项、CXR。