儿科医师培训课件：《化脓性胸膜炎》.ppt

化脓性胸膜炎 长春市儿童医院 呼吸二科 概念 胸膜炎分类 1、干性胸膜炎（纤维素性胸膜炎）：大多由肺部感染侵及胸膜所致，病变多局限于脏层胸膜，一般无渗出液或很少渗出液，迅速吸收后留存纤维素层，形成粘连，可逐渐吸收。细菌性肺炎或肺结核可并发此症，主要症状为胸痛，可牵涉到腹部、肩膀和背部。 2、浆液性胸膜炎（渗出性胸膜炎）：渗出液或清亮或混浊，由所含纤维素及白细胞的多少而异，大多为结核性，或病毒性、支原体肺炎的过程中。初发病时胸痛，数天后即出现胸腔积液。 3、化脓性胸膜炎（脓胸）： 化脓性胸膜炎 化脓性胸膜炎是胸膜化脓性感染并有胸腔积液，故又称脓胸。多继发于肺部感染和败血症，由病原直接侵袭或经淋巴管而致。胸腔积脓多时可涉及整个一侧胸腔，亦可局限于一处成包裹性脓胸。此病可发生于任何年龄，多见于2岁以下婴幼儿，年长儿多继发于未经适当治疗的肺炎，败血症或其他临近器官的炎症。病原菌以化脓性球菌为主，最常见于金黄色葡萄球菌，其次为流感嗜血杆菌，肺炎球菌，也可见于革兰氏阴性杆菌、厌氧菌。 临床表现 1.高热不退：在肺炎或败血症治疗过程中持续发热不愈，或退后又复升，病情加重表现。 2.呼吸困难：三种常见病因： （1）胸膜休克反应：胸膜不能适应突然而来的刺激所致。 （2）肺压迫：肺受压，纵膈移位，需引流减压。 （3）中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致，需抗感染、强心治疗。 3.体征：肺部体征因积液的多少而不同。 （1）大量积液时，患侧胸廓运动受限，胸廓饱满，肋间隙增宽。 （2）触诊语颤减低。 （3）叩诊积液部位为实音或浊音，并随体位而变化。 （4）听诊呼吸音减低或完全消失，在肺与积液交界面 附近可听到管状呼吸音，有肺炎者则可听到湿性罗音。 （5）脓液大量时，可出现纵膈移位，心尖搏动移位。 （6）胸膜发生黏连时呈包裹性脓胸。 实验室检查 1．外周血白细胞数明显增高，多在20ⅹ109∕L以上，中性粒细胞增高，有核左移及中毒颗粒。血液C反应蛋白可增高。 2．胸腔穿刺液检查：多脓性，白细胞增高以中性粒细胞为主，培养或涂片可获病原菌，并作药物敏感试验，选择合理抗生素。一般金黄色葡萄球菌感染脓汁为黄绿色，脓汁极黏稠；肺炎链球菌感染为淡黄色稀薄脓液；厌氧菌感染为恶臭脓痰。 X线检查 1．脓液少时，立位胸片可见肋膈角消失或膈肌运动受限。胸腔下部积液处可见抛物线样弧形阴影，且随体位而改变。 2．积液多时，一侧胸腔呈均匀密度增高影，其内可见肺纹理，肋间隙增宽，纵膈和心脏向健侧移位。 3．进入气体后的改变为可见气液平面。 4．包裹性脓胸X线可见棱形或卵圆型阴影，位置相对固定，不随体位而有所改变。 5．采取不同体位（立位、侧卧位、仰卧位）摄片或透视可帮助判断积液量的多少、位置、有无包裹。 超声检查 可确定积脓的部位、多少。用于脓胸穿刺定位及鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 诊断 根据以上的临床表现及X线、超声检查可诊断为胸腔积液。脓胸的确诊必须是依据胸腔穿刺抽得脓液进行实验检查，均应做培养及涂片检查，并需作药敏，为选用抗生素做依据。必要时做CT检查以协助诊断。 鉴别诊断 此病常需与大叶性肺炎、肺不张、大量心包积液、大范围的肺萎缩、巨大的肺大泡及肺脓肿、膈疝、巨大膈下脓肿、肺包虫或肝包虫病，结缔组织病合并胸膜炎鉴别。 治疗 脓胸治疗要求在下列三方面取得肯定的结果后才能奏效。1.排除脓液缓解胸腔压迫：为重要手段，应尽早进行。最好在发病三天内，可以使肺部迅速张开，脓胸愈合。如果抽脓后迅速增多，且稠，考虑行胸腔闭式引流或开胸探查，消除异物（坏死组织及脓块等）。 胸腔闭式引流 2.控制感染：应尽早明确病原菌。如果未明确，可依据病史及脓液的性质选择合理的抗生素。足量静脉给药。如做药敏，可依据结果选用抗生素。金葡菌的感染一般用3-4W，为防止复发，在体征正常后再给药2-3W。 3.改善全身情况，支持疗法：增加营养、补充维生素、出现发绀、呼吸困难的及时吸氧，发热时降温.