ESICM 2023年ARDS的指南、定义、表型和呼吸支持策略.docx

ESICM/2023年ARDS的指南解读 关于指南、定义、呼吸支持策略 一．关于指南 背景：自 2012 年柏林急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 定义以来，多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用高流量鼻氧 (HFNO)、扩大使用脉搏血氧测定法代替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中适用性的需要。 方法：召开了由 32 名重症监护 ARDS 专家组成的共识会议，举行了六次虚拟会议（2021 年 6 月至 2022 年 3 月），随后听取了多个重症监护协会成员的意见。目标是制定一个定义，该定义将：（1）用目前公认的 ARDS 概念框架来识别患者；(2) 促进 ARDS 快速诊断，用于临床护理和研究；(3) 适用于资源有限的环境；(4) 可用于测试特定疗法；(5) 与患者和护理人员的沟通要实用。 结果：委员会提出了四项主要建议：（1）纳入HFNO，最小流量≥30升/分；（2）用动脉氧分压（PaO2）/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2315（如果SpO2≤97%）来鉴别低氧血症；(3) 保留双侧混浊作为成像标准，但增加超声作为成像方式，特别是在资源有限的地区；(4) 在资源有限的环境中，不需要 PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备。 结论：我们在柏林定义的基础上提出了 ARDS 的新全球定义。这些建议还确定了未来研究的领域，包括需要对拟议的全球定义的可行性、可靠性和预后有效性进行前瞻性评估。 本文目的是更新欧洲重症医学会(ESICM) 2017版成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床实践指南(CPG)。本次指南更新也囊括了COVID-19所致ARDS的相关内容。本CPG讨论了21个问题，并就以下领域提出了21项建议:(1)定义;(2)表型和呼吸支持策略，包括(3)高流量鼻导管吸氧(HFNO);(4)无创通气(NIV); (5)潮气量设定;(6)呼气末正压(PEEP)和肺复张策略(RM);(7)俯卧位通气;(8)神经肌肉阻滞；(9)体外生命支持(ECLS)。此外，本指南还包含专家对临床实践的意见，并指出了未来研究的方向。? 二.ARDS新全球定义的诊断标准 概念模型.ARDS是一种由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等诱发危险因素引发的急性弥漫性炎症性肺损伤。由此产生的损伤导致肺血管和上皮通透性增加、肺水肿和重力依赖性肺不张，所有这些都会导致通气肺组织的损失。临床特征是动脉低氧血症和与分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低相关的弥漫性放射学混浊。临床表现受医疗管理（体位、镇静、肌松和体液平衡）的影响。组织学结果各不相同，可能包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血。 ARDS 新的全球定义根据当前证据和临床实践，在几个关键领域提供了更新 ARDS 柏林定义的建议。可以纳入以 30 L/min 的 HFNO 治疗的患者，并且可以使用脉搏血氧饱和度测量的血氧饱和度代替动脉血气来诊断 ARDS。资源有限环境下的患者将不再被排除在 ARDS 的定义之外，并且可以被纳入流行病学和临床研究，包括临床试验。当胸部 X 光片和/或 CT 不易获得时，只要操作员经过良好培训，就可以使用超声进行成像。最后，针对 ARDS 新全球定义的更新建议将为未来研究培育几个重要领域。 适用于所有ARDS类别的标准 危险因素和水肿的起源 由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、误吸或休克等急性诱发危险因素诱发。肺水肿不完全或主要归因于心源性肺水肿/液体超负荷，低氧血症/气体交换异常也不主要归因于肺不张。然而，如果同时存在ARDS的诱发危险因素，则可以在存在这些情况的情况下诊断ARDS。 时机 在诱发危险因素估计出现或出现新的或恶化的呼吸道症状后1周内，低氧性呼吸衰竭急性发作或恶化。 胸部影像学 胸部X光片和计算机断层扫描显示双侧不透明，或超声显示双侧B线和/或实变，不能用积液、肺不张或结节/肿块完全解释。 新指南定义对柏林定义的更新 三、呼吸支持策略 （一） HFNO氧疗 01 对于非心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病急性加重引起的急性低氧性呼吸衰竭的非机械通气患者，与常规氧疗相比，HFNO是否可以降低死亡率或插管？ HFNO与常规氧疗相比，建议接受HFNO治疗以降低插管风险；【强烈推荐；中等水平的证据支持】 但无法推荐使用HFNO以降低死亡率； 【无推荐；高质量的证据表明无效】 这一建议同样适用于COVID-19的AHRF；【强烈推荐；支持插管的证据水平低，无建议；中等水平的证据表明，对间接死亡率没有影响】 02 对于非心源性肺水肿或COPD急性加重引起的非机械通气AHRF患者，与无创通气相比，HFNO是否能降低死亡率或插管率？ HFNO与CPAP/NIV相比，无法推荐或反对使用HFNO以减少插管或死亡率；【无推荐；中等水平的死亡率