基础护理学护理评估纯文字版 .pdf

第二节护理评估 护理评估是护理程序的第一步，是指系统而有计划地收集服务对象生理、心理、社会、精神 和文 化等方面资料，加以整理与分析，以判断服务对象的健康问题，为护理活动提供可靠依据。 护理评估 是护理程序的基础，评估是否全面、准确直接影响护理诊断的准确性及护理计划的制订 和实施。 _、护理评估的概念 护理评估(nursing assessment )是指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的 过程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。评估是一个动态、循环的过程，贯穿于护理程 序各 个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。 二、护理评估的内容和方法 评估内容应包括服务对象生理、心理、社会等方面的整体资料，对所收集到的各种资料应进 行详 细客观的记录。 (一)评估的内容 在进行护理评估时 ，护士需要从护理的角度全面了解服务对象对健康问题的身体、心理、社 会、 文化、经济等反应。内容主要包括一般资料、生活状况及 自理程度、健康评估资料及心理社 会状况等。 1.一般资料 包括 ：①服务对象姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址 等。② 此次住院的情况：主诉、现病史、入院方式、医疗诊断及目前用药情况。③既往史、家族 史、有无过 敏史。④对健康的预期：对治疗方案、家庭照顾方案、治疗结果等的预期。 2.生活状况及 自理程度 包括 ：①饮食型态 ：饮食的种类、营养搭配及摄入、食欲、咀嚼 及吞咽 情况。②睡眠休息型态 ：睡眠、休息后的体力恢复情况以及是否需要辅助睡眠。③排泄型 态 ：排便、 排尿情况以及有无排便异常。④健康感知与健康管理型态 ：保持健康的能力以及寻求 健康的行为、生 活方式、保健知识及遵从医嘱的情况，对疾病的认知情况。⑤活动与运动型态： 生活自理能力、活动 能力、活动耐力的情况以及躯体有无活动障碍。 工作项目 3.健康评估包括：生命体征、身高、体重、各系统的生理功能及认知感受型态。①神经 系统： 意识状态、定向力和语言能力。②皮肤黏膜：皮肤的颜色、温度、干燥程度、弹性、完整 性、伤口外 观、眼睛和口腔黏膜等。③呼吸系统：呼吸节律、频率、有无呼吸困难及咳嗽、咳痰 情况、呼吸方式 及呼吸音是否正常等。④循环系统：心率、心律、心音、有无杂音、组织有无水 肿，脱水及足背动脉 搏动情况等。⑤消化系统：有无消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等反 应，腹部有无肌紧张、压 痛、反跳痛，有无造痿口、引流管及引流液的颜色、性质及量等。⑥性 生殖系统：月经周期及月经量 是否正常，外阴、阴道及乳房有无异常，性生理及心理情况等。 ⑦肌肉骨髓系统：骨骼发育情况、活 动能力、活动耐力、步态等。⑧认知感受型态：服务对象的 感受性如有无疼痛、眩晕、麻木、瘙痒等 ； 感觉如视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉有无异常 ；认 知过程如思维活动、记忆能力等有无障碍。 护士在收集资料时应详细询问相关资料 ，如发病时间 ，症状是突然出现还是逐渐出现 ，是否 持续 存在 ，持续时间 ，部位、强度等信息。例如一位病人描述其感到疲乏 ，护士应询问病人活动 中或运动 后疲乏是否加剧 ，是在某一特定时间出现还是持续存在 ，有无其他加剧或减轻疲乏的行 为或因素等。 4.心理社会评估 包括：①自我感知与自我概念型态：有无焦虑、恐惧、沮丧、愤怒等情 绪反应 ； 有无负罪感、无用感、无能为力、孤独无助感、自我否定等心理感受。②角色与关系 型态：体现了服 务对象的支持系统，如就业状态、角色问题（配偶、子女、家庭成员）和社交状 况。③应对与压力耐 受型态：近期有无重大生活事件 ，应对能力，应对方式，应对效果及支持系 统等。④价值信念型态： 人生观、价值观以及宗教信仰等。 （二）评估的方法 1.会谈通过与服务对象和家属的会谈来收集有关服务对象健康状况的信息 ，是收集主观 资料的 最主要方法 ，同时也有助于与服务对象建立起相互信任的关系。会谈前护士需仔细回顾病 人既往病史 和现病史 ，并事先考虑可能影响会谈效果的因素。初步会谈可依照护理评估框架系统 有组织地收集资 料 ，例如入院病史釆集可釆用列表式方法逐条询问。护士还需根据初步交谈的结 果 ，针对其中不明确 或有疑问的地方进一步询问 ，以澄清观点 ，明确问题及其相关因素。会谈时 护士应注意运用沟通技巧 ， 对一些敏感性话题应注意保护服务对象的隐私