1例带状疱疹患者的护理护理病历.doc

护 理 病 历 病例名称: 1例带状疱疹患者的护理 学 校：甘肃中医学院 专 业：护理学 年 级：2010级护理学本科A班 姓 名： 指导老师： 实习医院: 甘肃中医学院第一附属医院 1例带状疱疹患者的护理 Ⅰ 入院评估单 一、一般资料 姓 名: 李秀中 性 别：男 年 龄：28 职 业: 教师 民 族: 汉 工作 单位: 七里河区建兰路小学 籍 贯：甘肃兰州 住 址：兰州市七里河区 发病 节气：白露 入院 时间：2013年9月18日9时30分 病史陈述者：患者本人 病史记录时间: 2013年9月18日9时40分 婚姻 状况：未婚 可靠 程度：可靠 二、护理病史 主 诉：左侧头颈部簇集水疱伴疼痛半月 现病史:患者半月前无明显诱因出现左侧头痛及颈项部痛,2013年9月4日前往兰大一院门诊就诊,给予营养神经药物口服(具体用法计量不详),随后出现左侧头颈部水疱,疼痛加重,伴渗出,后患者自涂阿昔洛韦软膏,症状未见明显缓解。患者为求彻底诊治,今日遂来我院就诊,门诊以“带状疱疹”收住。入院症见:患者神清,精神可,无恶寒发热,纳食可,二便调,睡眠差,舌质红,少苔,脉滑数。 既往史：否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。 过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。 个人史：生于甘肃，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之痹，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触式。 婚姻史：未婚未育。 家族史：否认家族遗疾病史，家族成员中无传染病史。 三、护理评估 Ⅰ 护理评估辩证施护单 科室 皮肤疮疡科 床号 6 住院号 353018 入院日期 2013 年 9 月 18日 姓名 李秀中 性别 男 年龄 28 文化程度 本科 婚否/是 否 籍贯 兰州市 名族 汉 职业 教师 过敏史 无 有/无 入院方式 步入 扶入 轮椅 担架 平车 入院诊断中医 蛇串疮 西医诊断 带状疱疹 T：36.3 P：80 R：20 BP：120／75 既往史：既往体健 评估 项目 入院评估内容及结果 再次评估内容及结果 再次评估内容及结果 再次评估内容及结果 再次评估内容及结果 神志 √.a清醒 b.模糊 c.嗜睡 d.昏睡 e.谵妄 f.昏迷 形态 √.a步履自如 b.步履艰难 c.步履蹒跚 d.半身不遂 舌苔 √.a薄白 b.白腻 c.黄腻 d.黑苔 e.灰苔 f.中剥 脉象 a.浮 b.沉 c.迟 d.弦 e.洪f.细 √g.滑 √h.数 i.结代 情志 √a.稳定 b.紧张 c.激动 d.烦躁√e.焦虑 f.恐惧 g.抑郁 面色 √a.红润 b.晄白 c.苍白 d.萎黄 e.潮红 f.暗黑 g.青紫 气息 √a.均匀 b.喘促 c.气急 d.咳嗽 e.咳痰 声音 √a.正常 b.嘶哑 c.失音 d.呻吟 e.语音低微 腕腹 √a.正常 b.胀满 c.隐痛 d.腹痛喜按 e.腹痛拒按 嗜好