论意外伤害保险中意外认定.docx

PAGE 2 ZY1020104 杜伟华 论意外伤害保险中“意外”的认定 摘要：意外伤害保险中“意外”的认定，关系到保险公司就某些死亡伤残事故是否承担赔偿责任，关系到被保险人是否能够获得损害赔偿金，“意外”认定不清，便会导致保险人和被保险人发生利益冲突。本文就“意外”的认定标准作了详细的讨论，根据意外伤害的构成要件理论，分析意外伤害的具体适用问题。 关键词： 意外 意外伤害 认定 意外伤害保险的概念及特征 意外伤害险是指投保人和保险人约定，在被保险人遭受意外伤害并由此致残废或者死亡时，由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同。常见的意外伤害保险合同，如旅行意外伤害保险合同、航空意外保险合同等。意外伤害保险合同与其他保险合同最大的区别就在于其以意外事故发生致人身体损害或者因此导致死亡为给付保险金的条件。所谓“意外”，指的是损害结果的发生是由于被保险人身体以外的、不可预料且突然发生的原因所造成的。 意外伤害保险合同具有人身保险合同的一般特征：（1）其标的为被保险人的身体，承保危险为意外伤害，具有不可估计性；（2）限于定额给付的保险合同，当发生保险事故时保险人应按照合同约定数额直接支付保险金；在意外伤害保险合同尤其是以意外伤害致人死亡为给付条件的保险合同中，也通常要指定受益人；（3）意外伤害保险合同一般为短期的保险合同，且不具有明显的储蓄特征。（4）保险代位权的禁止。保险人给付保险金并非对被保险人损失的补偿，更不代表被保险人人身的价值。因此，意外伤害保险合同中不适用保险代位权制度。 如何理解伤害与意外 伤害的含义 伤害亦称损伤，不仅包括机械性损伤，也包括热伤、冷伤、中毒、溃疡、惊愕等在内，但不是由于疾病所致的伤残与死亡。人身保险中的伤害大都属于法医学上所称的伤害。伤害由致害物、侵害对象和侵害事实三个因素组成。 致害物 对致害物认识的关键是“外来物”，即在意外伤害残废或者死亡险中，致害物必须是外来的，在伤害发生前存在于被保险人的身体之外。常见的致害物有器械伤害、自然伤害、化学伤害和生物伤害。 侵害对象 侵害对象是致害物侵害的客体，在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体或身体的某个或某几个部分，才能构成伤害。伤害是生理上的伤害，而不是精神上或权利上的伤害。 侵害的事实 侵害事实即致害物以一定方式破坏性的接触，作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或者作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。常见的侵害方式有：碰撞、撞击、坠落、跌倒、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电等。 如何理解意外 “伤害”是一个比较明确的概念，对于“意外”究竟是何含义，在国际人身保险界，一直是争议的焦点。从法律意义上讲，任何伤害的发生都有原因。如果原因和结果之间有外来因素介入，它们之间的逻辑关系就会中断。这种情况下，结果究竟是何种原因或事故造成，就变得非常复杂。人身保险界对意外伤害保险的定义也经历了两个重要的发展时：区分意外原因、意外结果时期和“意外就是意外”时期。 区分意外原因、意外结果时期 从理论上讲，“人身意外伤害保险”的“意外”有四种组合：一是原因和结果均属意外，如地震导致房屋倒塌，房屋里的人被压死；二是原因不属于意外但结果属于意外，如某小孩吃东西哽噎致死；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如,如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓,心脏病复发死亡;四是原因和结果均不属于意外,如自杀。在人身保险业务发展较早的英国，早期对人身意外伤害保险的定义是从“意外原因”的角度出发的。由于该原则的运用对被保险人极为不利，保险公司的赔付只能缘于意外事故（如地震）给人造成的伤害，这在事实上限制了投保人对意外伤害保险的需求。 2、“意外就是意外”时期 早期人身保险界坚持的“意外原因”之说，由于外力特别是法院的介入发生了变化，最终进入了“意外就是意外”时期。“意外就是意外”理论的基本内容是：即使先于伤害而存在的被保险人的行为是故意的，如果他们之间有一些不能预见或不同寻常的情况发生而造成伤害，此项伤害属于意外伤害所致。“意外就是意外”理论的产生，归功于1889年美国发生的“BARRY意外伤害案”。在该案中，被保险人从四尺高的平台上跳下来，由于身体扭伤并造成十二指肠堵塞死亡。当时美国采用“意外原因”理论，在该案中，显然，被保险人的死亡不是意外原因所致，在是否给付保险金上，陪审团形成两种意见：一是，被保险人跳跃的动作和着地的方式如果他均能预料，保险公司拒付保险金；二是，被保险人从平台上跳下的过程中，如果身体曾发生过他所未预料的动作或着地的方式，他的死就属于意外原因所致。最后法院判决保险公司给付保险金。这个判决给“意外伤害”的定义带来了突破。就该案件，我认为被保险人从楼上跳下的过程中，如何考证身体是否发生过他所未