教师资格证体检表.docx

教师资格申请人员体检表 体检号 姓名 年纪 性别 婚否 民族 籍贯 现住处 联系 电话 既往病史（自己应 1.肝炎□ 2.结核□3.皮肤病□4.性流传性疾病□ 照实在病种后□5.精神病□ 6.其余 （注明详细病种） 上打“√”标志） 受检者确认署名： 裸眼 左 改正 左 改正 左 视力 右 视力 右 度数 右 辨色力眼病 五 听力 左耳 米 右耳 米 其余 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其余 身高厘米体重千克 淋巴脊柱  照片 眼科检查建议： 医师署名： 耳鼻喉科检查建议： 医师署名： 口腔科检查建议： 医师署名： 外科检查建议： 外 科  四肢关节 医师署名： 皮肤颈部 其余 血压 毫米汞柱 内科检查建议： 心率 次/分钟 神经及精神 内 发育及营养情况 肺及呼吸道 心脏及心血管 医师署名： 科 肝 腹部器官 脾 其余 胸部透视 医师署名： 化验检查 医师署名： 体检结论 负责医师署名： 年代日 体检医院 建议体检医院盖印 年代日 依据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增添备注胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增添检查项目 见附表。 附表 幼儿园教师资格申请人员增添项目体检表 姓名 年纪 民族 身份证号码 化 淋球菌 验 增 加 项 外阴阴道假丝酵母菌 目 （念珠菌）  体检号 性别 婚否 籍贯 梅毒螺旋体 滴虫 检查结果医师署名 备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。