护理文书整改措施.docx

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整顿举措 护理文件书写中存在的不足及整顿举措 护理病情记录,是记录和反响患者在住院时期护理的全过程 ,是护士采集患者资料、察看和评论护 理成效的过程记录。在内容上既照实地反应患者病情的变化过程, 也反应了护士的护理活动 、住院 宣教及健康教育等方面的状况 。是护理人员对病人病情察看和实行护理的原始文字记录 ,它是病历 的重要构成部分,为提升我院护理文书书写质量 ,提升整体医疗水平 。于2007年3 月,参照《病 历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运转病历检查 ,环绕护理文书存在的问题及其影响要素 进行剖析,并提出相应的整顿举措 。 1.资料与方法 从2005年1月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查 800份,运转病历 200 份,针 对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等 ,按医院护理病历书写规范要求仔细检查 , 对发现的问题进行统计剖析 。 结果 1医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175份(17.5%) 。此中:(1) 数字 涂改与代签姓名或缺上司护士署名等状况 59份(33.71%);(2) 护理举措及成效记录不客 观、不正确、不实时、不连续分别为 31份(17.71%) 、24份(13.71%) 、19 份(10. 86%)、16 份(9.14%);(3) 过敏试验结果与丈量血压结果未登记 、盖印不清分别为15 份(8.57%) 与11份(6.29%) 。 2体温单存在的问题 在1000份病历中,发现体温单存在问题 61份(34.86%) 。此中:(1) 体温与病程记录不 符23 份(37. 71%);(2) 盖印不清、记录不规范21 份(34.43%);(3) 格式书写错 误17 份(27. 87%) 。 议论 1问题剖析 从护理病历书写规范与法律的角度,对换查发现的问题进行剖析。 1.1真切性缺点 民营医院护理文件书写中存在的不足及整顿举措 护理病情记录,是记录和反响患者在住院时期护理的全过程,是护士采集患者资料、察看和评论护 理成效的过程记录。在内容上既照实地反应患者病情的变化过程,也反应了护士的护理活动、住院 宣教及健康教育等方面的状况。是护理人员对病人病情察看和实行护理的原始文字记录,它是病历 的重要构成部分,为提升我院护理文书书写质量,提升整体医疗水平。于2007年3月,参照《病 , 进行剖析,并提出相应的整顿举措。 1.资料与方法 从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运转病历200 对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求仔细检查 对发现的问题进行统计剖析。  份,  ,  针 结果 1医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175份(17.5%) 。此中:(1) 数字 涂改与代签姓名或缺上司护士署名等状况 59份(33.71%);(2) 护理举措及成效记录不客 观、不正确、不实时、不连续分别为 31份(17.71%) 、24份(13.71%) 、19 份(10. 86%)、16 份(9.14%);(3) 过敏试验结果与丈量血压结果未登记 、盖印不清分别为15 份(8.57%) 与11份(6.29%) 。 2体温单存在的问题 在1000 份病历中,发现体温单存在问题 61份(34.86%) 。此中:(1) 体温与病程记录不 符23 份(37.71%);(2) 盖印不清、记录不规范21 份(34.43%);(3) 格式书写错 误17 份(27.87%) 。 5.议论 6. 1 问题剖析 从护理病历书写规范与法律的角度 ,对换查发现的问题进行剖析。 7. 1.1 真切性缺点 护理文书是护士对护理对象所实行的一系列护理活动的真切表现 。检查中发现有些护士依照自己 的意愿和需要调整顿正护理记录 ,有些重写出于一个人的笔迹 ,致使不一样程度的失真现象 ,在医嘱 单与护理记录单存在的问题中所占比重较大 ,达22.4% 。(1)为了保持页面洁净 ,刮去本来的 笔迹或从头整页抄录 ,特别对一些要点词或重要数字进行涂改 ,一旦发生医疗纠葛,其可信度低; 同一个人的笔迹达成不一样班次的记录,并代签姓名实时间等,反应了护士法律意识淡漠,缺乏自我保护及凭证意识。 8. 1.2 客观性缺点 护士对主观与客观的判断相混杂, 对动向察看病情描绘不正确 、用词不适合等。护理文书应是护士 经过察看、检查等获得的客观状况以及环绕护理问题所采纳的护理举措 ,内容应突出护理行为反响 护理成效。别的,护理举措中合理饮食也缺乏详细内容 。近似不客观的记录 ,占医嘱单及护理记录 单存在问题的14.5%。 9. 1.3 正确