姑息功能评分表、安宁疗护服务告知书、药品使用知情同意书.docxVIP

功能状态评分表（KPS ） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断: 序号 体力状况 评分 1 正常，无症状或体征 100分 2 能进行正常活动，有轻微症状或体征 90分 3 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 80分 4 生活能自理，但不能维持正常生活和工作 70分 5 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60分 6 常常需要别人照顾和帮助 50分 7 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40分 8 生活严重不能自理 30分 9 病重，需要住院和支持治疗 20分 10 重危，濒临死亡 10分 11 死亡 0分 注：KPS评分是Karnofsky （卡氏，百分法）功能状态评分标准，得分越高，健康状况 越好，反之越差。 3.重要提示： 麻精药品仅供患者因疾病需要使用，用作他用或非法持有行 为，都可能涉嫌犯罪并被追究刑事责任。 以上内容本人已详细阅知，同意在享有上述权利的同时，履 行相应义务。 医疗机构： 患者或近亲属签字: 谈话医生： 安宁疗护服务流程 结案 姑息功能评分表（PPS ） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号: 断： 序号 躯体活动 活动和疾病症状 自我护理 摄入 意识水平 评分 1 正常 活动正常 无疾病症状 正常 正常 正常 100分 2 正常 活动正常 有疾病症状 正常 正常 正常 90分 3 正常 活动受限 有疾病症状 正常 正常或减少 正常 80分 4 活动减少 无法正常工作 有疾病症状 正常 正常或减少 正常 70分 5 活动减少 无法做家务 重大疾病 偶尔护理 需要 正常或减少 正常 或混乱 60分 6 以坐 或躺为主 无法做任何工作 广泛病变 持续护理 需要 正常或减少 正常 或混乱 50分 7 半卧床 无法做任何工作 广泛病变 主要护理 正常或减少 正常 或嗜睡或混乱 40分 8 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 减少 正常或嗜睡 或混乱 30分 9 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 最小的啜饮 正常或嗜睡 或混乱 20分 10 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 仅仅 口腔护理 嗜睡 或昏迷 10分 11 死亡 — — — — 0分 注：此量表是对KPS的优化改进，综合考虑躯体活动，活动和疾病症状，自我护理，摄入和意 识水平等因素，分为小于80分、预测生存期小于12个月；小于60分、预测生存期小于6个 月；小于40分、预测生存期小于3个月等。 安宁疗护服务告知书 患者及其近亲属（监护人）： 患者因病接受我院提供的安宁疗护服务，我们详细了解患者 的健康状况，并将竭城为您提供安全、有效、舒适、经济的照护 服务。在服务期间，真诚地希望得到您及其近亲属对我们工作的 理解支持和配合。 安宁疗护服务主要是通过对患者及近亲属提供整体关怀，最 终达到提高患者疾病终末期生命质量，减轻患者痛苦、让其有尊 严地离世的目标。 安宁疗护服务不排斥任何提高患者生命质量和延长患者生 存期的措施。 安宁疗护服务不支持安乐死。 我们将与您及近亲属共同制定整体安宁照护计划，照护计划 会尽量尊重并满足您及近亲属的需求。您及近亲属如有新的服务 需求请及时与照护团队沟通。 我们真诚地希望近亲属尽可能陪伴并与我们一起照护患者。 如您及近亲属同意，请签署安宁疗护服务告知书，感谢您的 理解和支持！ 患者/近亲属（监护人）签 字: 身份证号码: 联系电话： 医 师： 年 月 0 附件5 安宁疗护知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下 列内容： .安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者 的生存质量。 .安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者 等，团队成员将会尽可能地满足患者及近亲属的照护需求。 .为避免增加濒死过程的痛苦，您是否坚持接受以下服务: 心肺复苏术 口接受口不接受 呼吸机辅助通气（气管切开、气管插管）口接受口不接受 用于维持血压和呼吸的抢救药物 口接受口不接受 静脉营养支持 口接受口不接受 其他□接受口不接受 .患者及近亲属如需更改上述决定，需签署新的知情同意书。 患者/近亲属（监护人）签 字: 身份证号码: 联系电话： 年 月 H 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意 姓名： 身份证号： 病历号： 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，为提高疾病终末期 患者生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下 简称“麻精药品”)，防止药品流失，在首次建立病历前，请您认 真阅读以下内容： .患者拥有的权利： (1)在医师、药师指导下获得药品的权利。 (2)从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效 使用和保存常识的权利。 (3)委托近亲属或监护人代领麻精药品的权利。 (4)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 .