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市生育保险医疗费用手 工报销申报表
Document serial number 【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期
性别
年月日至年月日
年龄参保时间
年龄
手册号
孕周胎
孕周
年月日
S
难产
医疗类别 (门诊、住院应分别填写审批表)
门
诊
住
院
年月日至年月日
年月日至年月日
报销单据数
报销单据数
住院天数
总 金 额
(元)
项目类别
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
产前
检查
付
住院
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