PAC-QOL中文新版完整版.doc

便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）新版 PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。每一个问题只能选择一个答案。（各选项标灰粗体的为修改版，“毫不相关—极度相关”为CRF版，请参照修改版在CRF表上做选择。 请注意条目18的表述与CRF版有差异。） 注意：各条目得分越高，代表生活质量越差。 下列问题有关你症状的严重性。在过去两个星期里，下面症状的严重程度…… 完全没有 有一点 中等程度 比较严重 非常严重 1 2 3 4 5 1. 感到肚子胀得快要破裂? □ □ □ □ □ 2. 因为便秘而感到身体沉重? □ □ □ □ □ 下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去两个星期里，有多少时侯…… 从没有 偶尔 有时 多数时间 总是 1 2 3 4 5 3.感到任何身体不舒服？ □ □ □ □ □ 4.想要排便却排不出来？ □ □ □ □ □ 5.因便秘而觉得跟他人在一起不自在？ □ □ □ □ □ 6.因为便秘而吃的越来越少？ □ □ □ □ □ 下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去两个星期里，下面症状的严重程度…… 完全没有 有一点 中等程度 比较严重 非常严重 1 2 3 4 5 7. 不得不仔细选择你所吃的东西? □ □ □ □ □ 8.食欲下降？ □ □ □ □ □ 9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）？ □ □ □ □ □ 10. 当你外出时，因为占用厕所时间太长而感到难为情？ □ □ □ □ □ 11. 当你外出时，因为频繁去厕所而感到难为情? □ □ □ □ □ 12. 因为不得不更改日常生活规律而担心（如旅行、外出等）？ □ □ □ □ □ 下面问题是关于你的感受。在过去两个星期里，你有多少时候…… 从没有 偶尔 有时 多数时间 总是 1 2 3 4 5 13.因为你的便秘状况而感到易发脾气？ □ □ □ □ □ 14. 因为你的便秘状况而感到心烦意乱? □ □ □ □ □ 15. 觉得被你的便秘状况所困扰？ □ □ □ □ □ 16. 因你的便秘状况而感到压力? □ □ □ □ □ 17. 因你的便秘状况而感到缺乏自信? □ □ □ □ □ 18. 感到你的生活为便秘所控制？ □ □ □ □ □ 下面问题是关于你的感受。在过去两个星期里，下面症状的严重程度…… 完全没有 有一点 中等程度 比较严重 非常严重 1 2 3 4 5 19. 因不知何时能排便而担心？ □ □ □ □ □ 20. 为需要排便时却排不出而担心？ □ □ □ □ □ 21. 因不能排便而感到越来越烦恼? □ □ □ □ □ 下列问题有关你日常生活中的便秘问题。在过去两个星期里，你有多少时候…… 从没有 偶尔 有时 多数时间 总是 1 2 3 4 5 22. 担心便秘情况越来越糟？ □ □ □ □ □ 23. 感到身体机能不正常? □ □ □ □ □ 24. 排便次数比你所期望的少? □ □ □ □ □ 接下来几个问题是关于你的满意程度。在过去的两个星期里，你在多大程度上… 非常满意 比较满意 中等程度满意 有点不满意 很不满意 1 2 3 4 5 25.对你的排便次数感到满意？ □ □ □ □ □ 26.对你排便的规律性感到满意？ □ □ □ □ □ 27. 对你的排便功能感到满意? □ □ □ □ □ 28.对你的治疗感到满意？ □ □ □ □ □