DRG分组中的0000组完整版.docx

DRG分组中的0000组 CHS-DRG的发展过程中，0000组的概念与QY组的概念一样，在既往的CHS-DRG ADRG版及1.0版都未提及，在1.0修订版及1.1版中首次提出0000组的概念。 0000组（俗话:入不了组）：指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况。 也有开展DIP付费的地区，基于此提出空白病种的概念：由于主要诊断+主要手术操作的组合形式无法匹配任一的DIP核心病种或综合病种。 一、为什么要设计0000组呢？ 1.实现标准统一。对于结算清单/病案首页无法入组的病例，各地在既往进行本地分组时各不一致。比如：本地分组方案未覆盖、空白病组、无病组等名称均是0000组。 2.提高数据质量，一部分地方在进行分组付费的时候，为了适应地方病案编码能力，而让一部分分类码（俗称：00码、灰码）参与分组，为了为后续支付方式改革提供准确的数据源，故让不规范编码无法参与分组，提高医疗机构的重视程度，提升数据质量。 二、造成0000组的原因有哪些？ 在CHS-DRG（1.1版）中，笔者将造成0000组原因根据是否来源于医疗机构分为2大类、6小类。 1.源于医疗机构 （1）填报数据质量问题 将不能作为主要诊断的编码作为主要诊断填报。主要包含：a.医保版灰码（底色涂灰）；b.细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）；c.根据体表累及范围分类的烧伤（T31）；d.3.根据体表累及范围分类的腐蚀伤（T32）；e.4.孕周（O26.9）；f.分娩结局（Z37-Z38）；g.家族史、个人史（Z80-Z92）；h.术后状态（Z93-Z98）；i.耐药菌（U80-U89）；j.肿瘤形态学编码（M0000/0-M9989/1）；k.疾病外因编码（V01-Y98）；l.陈旧性疾病等。 随着DRG/DIP支付方式改革的推进，部分认真的编码员发现医保版V2.0编码库内的灰码并非都不能使用，有些时候只能使用灰码诊断作为编码填报，以.8(其他特指的)的亚目编码占比最多。如：上级医院做完手术以后回到下级医院进行术后诊疗，此时我们就要用到编码Z48.8 其他特指手术的随诊医疗；Z48.8 其他特指手术的随诊医疗下面只扩展了一个编码Z48.801 取出眼内硅油，而实际临床诊疗中会遇到无数种术后的可能，故只能使用Z48.800 随诊医疗，其他特指手术的；但该编码属于灰码，不参与CHS-DRG（1.1）版分组。 （2）疾病诊断住院指征不足 由于CHS-DRG付费是用于医保主管部门进行付费的，低指征入院是医保基金监管审核的重点内容之一。所以，这部分不纳入分组是合理的。 2.不源于医疗机构 （1）分组方案遗漏 CHS-DRG分组方案在制定时未充分完善或因历史数据质量导致。 （2）疾病诊断发病率低 由于DRG付费存在大数据与平均取值，同时也会考虑传染病暴发等因素，故对这部分发病率低疾病、特殊疾病不纳入分组方案。 （3）分组机制 由于MDCP可以根据年龄小于等于28天入组；同时部分新生儿住院患者也可能不使用P编码，使用相应系统章的编码。这样必然导致MDCP诊断库无穷大，所以对于这部分编码暂未纳入分组方案。 （4）本地分组方案未覆盖，无历史数据 与本地分组方案有关，对本地历史数据较少的分组不设置，故无法进行分组，以器官移植等高精尖手术最为多见。 造成0000组案例分类 三、入组0000组怎么付费呢？ 就笔者观察各地付费办法而言，一般对于0000组会根据情形有两种付费方式。若属于分组方案未覆盖的情况，一般都会参照按项目付费的金额进行支付；另外的一般医保部门会认为是由于医疗机构清单/首页数据质量缺陷导致，会按本地分组方案最低点数/权重进行费用支付或者不予支付。 四、在工作中如何有效避免0000组呢？ 从笔者前款分析可知，0000组无法杜绝，只能通过规范数据填报等方式来减少误入0000组。如属于医疗机构自身的缺陷，就需要医疗机构根据不同的原因进行整改规范；如属于其他原因，笔者也建议医疗机构不要为了能够入组，而改变清单/首页数据，而是通过积极与医保部门沟通协商的方式来解决。因为规范填报清单/首页数据入0000组的病例，改变清单/首页获取入组本身一定违背了清单/首页填报规范或者ICD编码原则，这样容易被医保部门认定为“高编高套”视为违规行为。 五、总结 由此可见，导致入组0000组的原因诸多。一部分是需要医疗机构关注的，需要规范填报数据的；还有一部分是需要CHS-DRG专家组及医保版编码库专家组的专家们关注的。例如：哪些编码需要取消灰码？哪些编码需要参与分组？哪些编码需要进一步扩展？ 关于0000组，对于医疗机构而言需要做的就是，规范填报医保结算清单/住院病案首页，充分把