子宫内膜增生.pptx

复发性子宫内膜增生症处理原则1. 子宫内膜增生指子宫内膜腺体的不规则增殖，同步伴有腺体、间质百分比增长病理变化的器质性疾病。这种器质性疾病又一般因为生殖内分泌所造成，以长久雌激素无对抗性刺激亲密有关。2. 复发性子宫内膜增生指形成子宫内膜增生之后，虽经孕激素周期治疗，达成了止血目的，但因病因并未清除，停药后即复发，再次发生子宫内膜增生。涉及由内膜反复过分增生至原位癌的一系列病变。尤其是子宫内膜不经典增生，其发展成为子宫内膜癌的风险高达25%～100%［2］。复发性子宫内膜增生，具有明显的子宫内膜癌的癌前病变生物学行为，尤其是中、重度不经典增生，对孕激素药物治疗反应较差、较慢，具有停药后可能复发的特点。本文就复发性子宫内膜增生的有关问题进行了讨论。3. 1、复发性子宫内膜增生的临床体现和组织学分类 1.1?临床体现：复发性子宫内膜增生是在原有子宫内膜增生基础上发病的，其症状仍是异常子宫出血，涉及月经血量增多、月经期间出血、子宫不规则出血，或在应用无对抗性雌激素补充治疗中无规则的子宫出血，以及绝经后子宫出血。1.2组织学分类：子宫内膜增生根据组织学体现分为4种类型：单纯型增生、复杂型增生、单纯型不经典增生和复杂型不经典增生。复杂型不经典性增生发生子宫内膜癌风险约为25%。2023年修订版的WHO分类，将子宫内膜增生分为2类：无不经典子宫内膜增生和子宫内膜不经典增生。复发性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的风险，与内膜增生的细胞有无不经典增生及其严重程度有关。增生的恶变潜能受患者年龄、潜在的内分泌病变、卵巢病变、肥胖或外源性雌激素原因影响。4. 2、复发性子宫内膜增生诊疗和监测措施2.1?诊疗与检测：复发性子宫内膜增生确实定诊疗依托再次内膜组织学检验，所需的组织学标本需要经过内膜活检取得。在用一般内膜活检标本未能取得标本或所取标本未能得到足够诊疗证据时，用诊疗性宫腔镜更有取得标本的优势。另外，若在检验中发觉子宫内膜息肉，或有分散的病灶内存在内膜增生，也需要在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，使取得的组织学标本更有意义。2.2?经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊疗和监测意义正常的子宫内膜厚薄呈周期性变化，子宫内膜超声形态的原则分为A、B、C型。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区，见于增生晚期，排卵前内膜厚度为8?mm左右。B型：为均一的中档强度回声，宫腔强回声中线断续不清，见于黄体早中期，内膜厚度可达14～16?mm。C型：为均质强回声，无宫腔强中线回声，见于月经期，内膜厚度为5?mm如下。女性月经期间，子宫内膜刚刚剥脱完全，内膜处于最薄阶段，超声体现为内膜呈“线状”。一般情况下，月经期间量最多阶段结束之后，内膜厚度应≤5?mm。假如生育期妇女月经接近结束之后，子宫内膜厚度依然超出7?mm，阐明子宫内膜剥脱不完全和有内膜增生，绝经后妇女子宫内膜厚度在4～9?mm，则需进一步拟定诊疗。因为子宫内膜增生造成的子宫内膜厚度增长，经阴道超声多普勒可作为子宫内膜增生的监测指标。在其他检验手段中，如CT、MRI、生物标志物等，因为诊疗价值证据不充分，所以不常规推荐应用。5. 3、复发性子宫内膜增生的管理及治疗3.1.1?无不经典子宫内膜增生的管理： 因为不经典子宫内膜增生大多数病例均能在随访中自发缓解，其进展为子宫内膜癌的风险在?20?年内低于5%。所以，对无不经典子宫内膜增生，尤其是那些存在有明确的、可逆的原因者，如肥胖、激素补充治疗（HRT），能够考虑只进行临床观察和定时的组织学随访，以拟定子宫内膜增生状态是否得到了缓解。对无不经典的复发性子宫内膜增生一经诊疗，即可纳入组织学评估和随访，临床观察和组织学随访可根据患者的详细 临床体现进行个体化的随访，随访间隔时间至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检验成果为阴性后，方可考虑终止随访。对于存在子宫内膜增生有复发高危原因的患者，尤其是体重指数＞35或接受HRT治疗者，与单纯的临床观察和组织学随访相比，予以孕激素规范治疗能够取得更高的缓解率。同步，对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血体现的患者，予以应用孕激素治疗。6. 3.1.2?孕激素治疗措施3.1.2.1?孕激素作用机制：因为孕激素能够抵抗雌激素引起的有丝分裂效应，并诱导二次分化［6］。所以，孕激素是能够使无不经典子宫内膜增生状态取得有效缓解的药物治疗措施，涉及连续口服孕激素或宫腔内局部应用孕激素［左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）］。3.1.2.2?连续口服孕激素治疗措施：因为孕激素治疗能够使绝大多数患者取得组织学和症状上的缓解，而且同步防止了与手术有关性的不良事件。可选用醋酸甲羟孕酮10～30?mg/d，或炔诺酮10～15?mg/d，至少连续应用6个