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关节活动度（ROM）检查评定表
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 临床诊断： 入院日期：
左侧
部位
检查项目
正常ROM
右侧
月?? 日
月?? 日
月 ?? 日
月?? 日
月?? 日
月 ?? 日
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动
主动
被动
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颈椎
前屈
60°
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后伸
50°
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侧屈
50°
旋转
70°
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腰椎
前屈
90°
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后伸
30°
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侧屈
35°
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旋转
45°
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肩
前屈
180°
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后伸
50°
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外展
180°
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内旋
90°
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外旋
90°
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肘
屈曲
150°
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伸展
0
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前臂
旋前
90°
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旋后
90°
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腕
掌屈
90°
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背伸
70°
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尺侧偏
55°
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桡侧偏
25°
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拇指
外展
60°
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掌指关节屈
50°
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指间关节屈
90°
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手
指
掌指关节屈
90°
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近指关节屈
100°
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远指关节屈
60°
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髋
前屈
125°
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伸展
15°
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外展
45°
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内收
20°
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内旋
45°
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外旋
45°
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膝
屈曲
150°
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伸展
0
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踝
背屈
20°
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跖屈
45°
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足
内翻
30°
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外翻
20°
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注：因痉挛而活动受限者在被动角度后加S；因疼痛而活动受限者在被动角度后加P。
医师签名：
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