手指外伤完整版.docx

第 PAGE 2页 xxxxx中心卫生院 入院记录 住院号： 姓名： 性别： 年龄：岁 住址：村 社 民族：汉族 婚否：已婚 职业：农民 电话： 入院时间：2014年12月11日 病史陈述者：患者本人 主诉：外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余。 现病史：患者于1小时前不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛，右手食指、中指流血、远端骨头 断落、中远端骨头切伤，伤时无昏迷、呕吐，伤后自感伤处胀痛，流血不止，在家立即用布带扎 于手腕部，伤口简单包扎后急到我院诊治，门诊以“手外伤”收住，患者自受伤以来，精神尚可， 无发热、咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，否认高血压及糖尿病史，否认食物及药物 过敏史，无手术、外伤及手术史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无吸烟饮酒史。生活环境及条件可。 月经婚姻生育史：14岁（3-4天）/（26-28天）50岁。月经适中，无痛经史。少量白带，无臭味。 适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T: ℃ P： 次/分 R: 次/分 Bp： / mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，急性面容，查体合作，对答切题，步行入院。语声 响亮，舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未 触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。口唇无紫绀，口 腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异 常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度 均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中 线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散， 未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛 及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正 常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。 辅助检查：缺 专科情况：右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤，中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在， 背侧皮肤切落，伤口流血，余手指活动尚可。 初步诊断：右手食指、中指远端缺失 医生签名： 完成时间：2014年12月11日 住院病历书写笺 姓名： 科别： 床号： 住院号： 首次病程记录 2014年12月11日 患者 ，男， 岁， 镇 村人， 因“外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及 疼痛1小时余”就诊，于2014年12月 日 收住院。 患者于1小时前不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛，右手食指、中指流血、远端骨头 断落、中远端骨头切伤，伤时无昏迷、呕吐，伤后自感伤处胀痛，流血不止，在家立即用布带扎 于手腕部，伤口简单包扎后急到我院诊治，门诊以“手外伤”收住，患者自受伤以来，精神尚可， 无发热、咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。入院查：T: ℃ P： 次/分 R: 次/分 Bp： / mmHg，，发育正常，急性病容，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中， 甲状腺不肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无抬举 性搏动，心率86次/分，心率齐，各瓣膜