房颤患者脑出血后抗凝治疗.ppt

房颤患者脑出血后抗凝治疗 兵器工业五二一医院孙义 病例 患者女，70 岁，因“突发右侧肢体无力 2 天”入院。患者 2 天前突发右侧肢体无力，伴言语模糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史 6 年，规律服用「吉加 0.15 g qd」，平时未监测血压；1 年前在外院诊疗为「心房颤抖」，规律服用「华法林 2.5 mg qn」，定时监测 INR，近期查 INR 2.1。否定冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。 病例 入院体查：T：36.5℃，P：90 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次 / 分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射敏捷，双侧额纹对称，左侧肌力 5 级，右侧肌力 4 级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提醒：异位心律 - 心房颤抖。颅脑 CT 提醒：左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL），无占位效应，中线构造居中。 病例入院诊疗：1. 左丘脑脑出血 2. 心房颤抖 3. 高血压 3 级 很高危组。治疗方案：入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗 2 周后患者病情好转，复查头颅 CT 提醒血肿明显吸收。 问题 1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？ 2.假如能够，该何时启用抗凝呢？ 能不能抗凝？ 对于房颤患者发生 ICH 后是否还能够使用抗凝剂这个问题，目前大部分文件及房颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可明显降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增长，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于 ICH 的房颤患者能够启用抗凝，那么新的问题来了，究竟 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？ 何时开启抗凝？ 自己也屡次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH 两周后就能够开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便能够抗凝。究竟这一问题有无原则答案呢？有哪些信誉好的足球投注网站了有关的指南和文件，总结成果如下： 指南 2023 ESC/EACTS 心房颤抖管理指南总结了 2023 年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的有关文件后指出，既有证据表白在 ICH 4～8 周后可重新开启房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或有关危险原因已得到治疗时，这么治疗可降低缺血性卒中复发，降低死亡率 文件 1 2023 年 Stroke 杂志新刊登了一篇有关房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回忆性研究。该研究回忆了 2023 年至 2023 年瑞典卒中中心全部房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例患者，经过对比发觉，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增长严重出血风险，同步文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 7～8 周后。 文件 2 2023 年刊登的另一篇有关房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，经过回忆总结文件后提议：最佳重启抗凝时机需经过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）： 脑出血后重启抗凝治疗选择方案 动静脉血栓风险评估 动静脉血栓风险评估 控制出血风险原因 其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，一样主要的一点就是控制 ICH 原因和有关危险原因（见表 2），假如这些原因管理好，一样能使抗凝的再出血风险降低。 注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c：来自于 ARTIA 评分；d：来自于 ORBIT 评分；e：ABC 出血评分 总结 对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗 ICH 的原因和有关危险素以降低再出血风险，然后再进一步经过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个体化抗凝时机。