POCT管理规定完整版.docx

航天七三一医院 床边检验（POCT）管理规定 床边检验（point-of-caretesting，POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据《执业医师法》、《GBT29790-2013即时检测质量和能力的要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规定。本规定自发布即日起实施。 一、组织领导： (一）成立POCT管理委员会 医院成立POCT管理委员会，办公室设在医务处。质量管理工作由医务处具体执行。 （二）POCT管理领导小组名单 主 任： 副主任： 委 员： 二、加强管理，明确职责 POCT委员会由医院领导、各相关部门（医务处、检验科、护理部、开展POCT的临床科室、医院感染管理科）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。 委员会职责： 1.负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批： ⑴符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理； ⑵符合循证医学原则；⑶应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。 2.对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。 3.负责定期培训和考核POCT操作人员，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。 4.监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。定期组织POCT项目的比对，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。 5.受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。 具体分工： 1.医务处：审核各科室POCT设备需求，负责质量控制及操作人员的资质管理（授权），制定培训及考核计划。 2.各临床科室、护理部：提交POCT设备需求报告，安排专门人员，负责设备的规范化操作、室内质控、管理和科室内部人员培训。 3.医工处：负责POCT设备的规范采购及耗材供应，要求全院采用同一型号设备并进行造册管理，负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。 4.医学检验科：负责制定POCT设备SOP文件；定期开展POCT设备的检测结果校正和比对；参与POCT设备质量控制和培训、考核；负责临床检验人员的技术培训。 5.医院感染管理办公室：负责监督科室严格遵循无菌技术原则，及检测后医疗废物的监控与管理。 三、开展培训，强化考核 POCT管理委员会要认真安排POCT从检人员的培训，培训要规范化、定期化、加强检查，保证培训时间和培训质量，写入个人培训记录。个人培训记录应由培训组织者填写签章，并注明培训内容和考核结论。 每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训，新购POCT设备时，对检测人员进行系列培训。 （一）培训内容： 1、开展POCT的目的、意义、局限性，从检人员的责任心。 2、POCT实验前质量保证：（1）影响检验结果的因素，包括临床原因、药物、饮食、采集标本的部位和方式，血浆和全血结果间的差异等；（2）对合格标本的要求；（3）POCT标本采集的具体步骤和操作，如从指端、新生儿脚跟、静脉埋入管采样等。 3、试剂的正确选用、存放、使用；仪器校准、保养和故障排除方法。 4、POCT标准操作程序文件的编写和执行。 5、误差产生原因和分析处理方法；质量保证具体内容，包括日常室内质量控制和比对的做法和要求、出现差错时的纠正措施。 6、检验对及时性的要求，急诊检验及特定要求的规定。 7、结果规范化报告的程序和相关知识（原始结果，记录，复核，正式报告等）。 8、学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》；学习医疗废物管理的相关知识。 9、上机操作实验。 （二）考核：每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。 四、规范操作，加强监管 1.各科室应加强POCT操作规范的培训，认真执行操作规范，配备安全且符合标准的相应装置，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。 2.操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒收集。 3.测试时，严格按照SOP文件进行操作，并定期对仪器进行质量控制。 4.医务处、护理部、检验科等应进行不定期指导与监督。 五、质量控制，保障安全 1.每台POCT设备均应建立健全相应的标准操作程序文件（SOP）。该文件包括患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、检验证的项目性能规格、结果超出可报告范