股骨粗隆间骨折中医临床路径诊疗方案.doc

股骨粗隆间骨折中医临床路径诊疗方案 一、标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为股骨粗隆间骨折。 2.行股骨粗隆间骨折内固定术。 （二）诊断依据。 1.根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 2.病史：外伤史； 3.体格检查：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢缩短外旋畸形，反常活动； 4.辅助检查：髋关节X线检查发现股骨粗隆间骨折。 5.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。 6.中医辨证分型 （1）血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。 （2）瘀血凝滞证：伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。 （3）肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.根据《骨折》（主编荣国威 王承武 人民卫生出版社）骨折按AO分型为A1、A2、A3型的患者（除外骨折位置稳定，可行保守治疗的患者）；伤前生活质量及活动水平； 2.全身状况允许手术； 3.首选切开复位内固定术： A稳定性骨折建议行滑动加压螺钉加侧方钢板如：如DHS、DCS等； B不稳定性骨折建议行髓内固定：如Gamma钉、PFN等； C老年患者、骨折粉碎严重、复位困难、估计一般固定影响预后功能，建议行股骨粗隆间骨折换头治疗； （四）标准住院日为≤21天（部分病人伤处严重肿胀，需待消肿后方能手术）。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折疾病编码； 2.保守治疗预期效果差，需要进行手术治疗。 3.除外合并其他部位的需要首先处理的骨折和损伤； 4.除外对股骨粗隆间骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）； 5.除病理性骨折； （六）术前准备（术前评估）。 1.必须的检查项目。 （1）血常规、尿常规、大便常规、血型、血交叉试验、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （2）胸部X光片，心电图； （3）髋关节正侧位X线检查，必要时CT检查； 2.其他根据病情需要而定的项目： （1）患侧粗隆部CT平扫+三维重建，患髋MRI； （2）血气分析、肺功能、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药： 1.根据中医辨证分型选择中药治疗； （1）血瘀气滞证 治法：行气活血，消肿止痛。 推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。 （2）瘀血凝滞证 治法：和营止痛。 推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。 （3）肝肾不足证 治疗方法：补益肝肾。 推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。 2.预防性抗菌药物选择与使用时机。 （1）按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； （2）预防性用药时间为术前30分钟； （3）手术超时3小时加用一次； （4）术中出血量大于1500ml时加用一次； （5）术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 3.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 4.老年病人术前可抗骨质疏散治疗：《骨质疏松骨折诊疗指南》。 （八）手术日。 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻； 1.手术方式：切开复位内固定术； 2.手术内固定物： （1）滑动加压螺钉加侧方钢板，如DHS、DCS、 Richards钉板等。 （2）髓内固定物，如Gamma钉、PFN 、Ender针、带锁髓内钉等。 （3）股骨头置换装置。 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药； 4.输血：根据出血情况而定。 （九）术后住院恢复。 1.必须复查的项目：血常规、术后患侧粗隆部影像学检查； 2.必要时复查的项目：凝血功能检查、D-二聚体、肝肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超； 3.术后用药： （1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）其他对症药物：消肿、止痛、抗骨质疏散治疗等。 （3）预防下肢静脉血栓形成药物； 4.术后定期换药、术后14天拆线，部分病人可酌情延长拆线日期。 5.保护性功能锻炼。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.影像学证实复位