医学课件：结核性胸膜炎完整版.pptVIP

类肺炎性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 患者发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状， 血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有肺实质浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。 胸水草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和pH降低， 类肺炎性胸腔积液 常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌以及大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌，放线菌，奴卡菌等所致。 急性脓胸常表现为高热，胸痛等； 慢性脓胸有胸膜增厚，胸廓塌陷，慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性，粘稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。 恶性胸腔积液 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以45岁以上中老年人多见， 有胸部钝痛，咳血丝痰和消瘦等症状， 胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L,胸水脱落细胞检查，胸膜活检， 胸部影象学，纤维气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需要进行相应检查。 * * * * * * * * * * * * * Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙 概 述 壁层胸膜 脏层胸膜 胸膜腔 肺间质 肺间质淋巴管 壁层淋巴管 肺泡 胸膜腔胸水循环 壁层胸膜与胸腔压力梯度 静水压：30 cm H2O 胸腔内压：-5 cm H2O 静水压差=30-（-5）=35 cm H2O 血浆胶渗压：34 cm H2O 胸液胶渗压：5 cm H2O 胶渗压差=34-5=29 cm H2O 总计压力梯度=35-29=6 cm H2O 脏层胸膜与胸腔压力梯度 静水压：24 cm H2O 胸腔内压：-5 cm H2O 静水压差=24-（-5）=29 cm H2O 血浆胶渗压：34 cm H2O 胸液胶渗压：5 cm H2O 胶渗压差=34-5=29 cm H2O 总计压力梯度=29-29=0 cm H2O 壁脏层胸膜与胸腔压力差 壁层胸膜胸液产生多于吸收 后经壁层淋巴管重吸收 胸液产生机制 胸膜毛细血管静水压升高 胸膜通透性增加 血管胶渗压下降 壁层淋巴引流障碍 损伤 机制 结核杆菌波及胸膜+高过敏状态 浆液渗出。 其它导致液体渗出或漏出的因素可能促进病情进展。 过程 开始为干性（充血、水肿和小量纤维蛋白渗出）； 逐渐转为渗出性（有液体渗出，出现胸腔积液）。 本章主要介绍渗出性胸膜炎。 临床表现 胸痛、咳嗽 呼吸困难 心悸、心慌 相关疾病表现 体征 基本检查 胸部X线：包裹性积液、肺底积液、叶间积液可误诊。 胸腔B超：有效的确诊手段。 胸腔穿刺：诊断性 发现胸腔积液 症状：1、胸痛（开始时） 胸闷气促（胸液量大时），活动时加重； 2、咳嗽：多为干咳； 体征：典型胸腔积液体征（呼吸音减低、叩诊浊至实音等）。 胸片：小量——肋膈角消失、变钝（0.3~0.5L）； 中至大量——上缘呈外高内低的弧状阴影； 包裹性或肺底积液、叶间积液注意鉴别。 B超：发现胸水及定位最好方法。 CT：必要时作。如包裹性、肺底积液、叶间积液时。 上缘外高内低的 密度增高阴影 大量积液 包裹性积液 胸腔穿刺 Is there pleural effusion? 有无胸水？ Is it transudate or exudate? 胸水是漏出液还是渗出液？ What is the specific etiology? 胸水的病因是什么？ 鉴别诊断 确定有无胸液 症状和体征 胸片 胸部CT 胸腔B超 明确胸液性质 超过3厘米厚者诊断性胸穿 小于3厘米者观察并鉴别 指标： 1、胸液外观、比重、利凡它 2、有核细胞数及分类 3、LDH含量及比例： 4、胸水蛋白含量及比例 * 　 漏出液 渗出液 外观 草黄色、淡黄色、清晰 草黄色或脓性或血色，清晰或混浊。 比重 1.018 1.018 （多数1.020） Rivaltatest 阴性 阳性 细胞总数 100/mm3 500/mm3如RBL10,000提示癌性或结核，如RBL100,000提示创伤，癌，肺梗塞；WBL10,000考虑脓胸。 蛋白总量 30g/L胸水蛋白量/血浆蛋白量0.5不能自凝 30g/L0.5可自凝 葡萄糖 和血糖基本相同 低于血糖,类风湿性30mg%；化脓性20mg%；TB:30～60mg%；肿瘤60mg% LDH 200u/L 20