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持续质量改进记录表
2023 年度 科室:质量管理科
病理标本取材合格率 质量改进措施单
1、监测项目:病理标本取材合格率 2、预期目标:≥99%
监测
结果:
2023年1-3月
2023年4-6月
98.3%
99.5%
4、问题叙述:病理操作规范要求病理取材要尽可能全面、合理、有效,病理取材的好坏和病理诊断密切相关,好的取材可以为诊断奠定良好基础,并且可以有效节约报告时间和提高诊断准确率,通过自查发现最近1-3月出现多例组织取材过大,过厚,为更好的改进问题,科室将通过PDCA解决问题。
5、原因分析:
人:1.病理医生取材不够仔细,与临床医生缺乏必要的沟通;2.病理技术员不够重视,与病理医生缺乏有效沟通;3.临床医生对病理标本巨检及取材的重要性和意义不够了解,重视程度不足,申请单填写不够详细。
机:取材工具不好用,刀片钝化。
料:1.病理标本组织自身原因;2.固定液浸泡时间不够。
法:科室没有结合实际情况制定统一的取材规范。
6、是否展开调查与改进:t展开PDCA调查与改进 ¨偶发性异常,不需要调查
计划(Plan)
选题:病理标本取材合格率
目标制定:提高病理标本取材合格率
成立小组:
明确现状:1月98%;2月98.2%;3月98.7%;
5.确定根本原因:①病理医生取材不够仔细,与临床医生缺乏必要的沟通;②病理技术员不够重视,与病理医生缺乏有效沟通;③取材工具不好用,刀片钝化;④科室没有结合实际情况制定统一的取材规范。
5.制定措施:①组织病理医生学习取材规范教材,并结合科室实际建立适合科室的取材规范;②对病理技术员进行宣教,重新认识病理取材的重要性,通过学习提高取材记录的规范化水平,并加强责任心培养;④若刀片出现钝化时,建议勤换取材刀片;⑤组织病理医生学习,提高对取材重要性的认识⑥每月定期对病理标本取材进行自查。
实施(Do)
建立取材规范:通过学习,提高病理科全体人员对病理取材重要性的认识,由培训人员讲解整理出文字资料,集中并结合相关文献汇集成科室统一的取材规范。
加强业务学习:不定期组织病理医生科内集中学习,交流取材经验。
加强医疗安全教育:科室质控会每次必须强调医疗安全,强化医生和技术员的责任感意识,要求技术员准确记录及核对相关信息。
及时沟通:1.对于送检标本与申请单有任何出入者,及时电话联系送检医生,确认标本信息。2.病理医生对标本有疑问之处,及时电话联系手术医生,明确标本的部位及了解手术中情况。3.技术员与病理医生在取材过程中保证相互配合,相互核对有关信息,避免差错,有疑问及时沟通解决。
检查(Check)
从2023年4月实施核查以来,病理取材质量合格率有所波动,基本呈现上升趋势,需要重新取材的标本数量也明显减少。4-6月的病理标本取材合格率达到了99%以上。
处理(Act)
建立了科室取材规范,现在绝大多数标本均是规范化取材,但是医学不断发展,手术方式不断创新,所以要求病理取材规范也要适时更新。
病理医生、临床医生、技术员均已习惯对于出现的问题及时沟通处理,但有些沟通却缺乏有效性,以后将加强科室之间和同事之间的交流,让医生的交流更顺畅、有效。
继续加强科室人员的业务学习,确保取材能够及时、准确、精炼、有效。
继续每月的取材质量评估。
改进后监控数据追踪
日期
2023.4
2023.5
2023.6
(项目)
99.4%
99.6%
99.5%
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