脊髓损伤护理常规.pptxVIP

脊髓损伤护理常规马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟脊神经脊髓的结构六条沟两个膨大细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置形状颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓损伤脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 脊髓的结构是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿平第三腰椎）临床特征感觉障碍反射障碍运动障碍其他障碍括约肌功能障碍脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。护理问题与措施护理问题/关键点1 呼吸道管理 2 窒息（咳嗽、咳痰、喉头水肿、肺不张、误吸) 3 疼痛 4 颈托护理 5牵引的护理 6术前食管气管推移练习7躯体活动障碍(皮肤受损的危险、便秘、下肢挛缩畸形、跌倒坠床的危险) 8药物(甲强龙) 9中枢性高热 10饮食护理（摄水量、术后饮食护理）11导尿管护理（留置导尿、间歇导尿、膀胱功能训练）12引流管护理13并发症的观察与处理(肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤、肺部感染、泌尿系感染) 14心理护理15 健康教育 初始评估1.神志、生命体征、疼痛。2.生活方式，吸烟、饮酒史。3.心理、社会、精神状况。4.家庭支持情况。体重、营养状况。5.过去史、近期手术史、受伤史、跌倒史，过敏史，目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病、精神药物等)。目前有无皮肤局部感染灶、呼吸道感染、尿路感染等。6.查体：躯体感觉、活动能力、肌力、肌张力症状：疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫。持续评估1神志、生命体征。2.营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。4.病情及主要症状： 4.1疼痛：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况。 4.2感觉异常：部位、程度、性质。 4.3活动受限：颈部活动受限，四肢肌力可能下降，截瘫平面改变。 4.4排便功能障碍。 4.5.泌尿系统功能障碍5.颈托或枕颌带、颅骨牵引情况。6.管道护理（导尿管、引流管）7.药物安全8.实验室检查结果。放射检查结果：X线、MRI、CT。干预措施1.体位与活动：脊髓损伤患者卧床休息，颈椎骨折或脱位必须绝对卧床， 颈部制动，颈托固定或枕颌带牵引，轻微轴线翻身，确保头颈肩一直线；搬运时应采取平板搬运 或三人平托法，颈部颈托固定制动，保持患者身体轴线平直不扭曲。2.饮食与营养：根据患者各自不同的情况, 遵循少食多餐的原则，给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、高纤维素和低脂肪饮食,适当增加新鲜蔬菜水果摄入量，以免出现便秘。嘱患者少进食甜食等易产气的食物3.心理护理：脊髓损伤伴截瘫是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重而复杂，导致患者恐惧、悲哀、绝望的心理，应多用鼓励性语言，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，使他们树立战胜疾病的信心，正确对待疾病。及时与家人进行沟通，鼓励家属在照料患者时为其提供帮助与支持。4.呼吸道管理： 4.1指导患者定时做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰，勤翻身拍背，遵医嘱予体位引流。 4.2遵医嘱予雾化吸入 4.3气管切开患者应注意保持气道通畅，保持气管套管固定在位，气管套管口用双层纱布覆盖，每日清洁护理。及时吸出呼吸道分泌物，床旁准备气管切开包。4.牵引护理可分为枕颌带牵引和颅骨牵引。 4.1遵医嘱抬高床头，观察牵引是否确实有效。 4.2.颈椎骨折或脱位已复位时，在颈部和两肩之下垫薄枕头，严格遵医嘱放置头颈位置。 4.3根据医嘱调整牵引重量。 4.4.颅骨牵引针孔一天2次5％碘伏或75％酒精消毒，预防针孔感染。 4.5.保护枕后皮肤，预防枕后压疮。 4.6.枕颌带牵引时，予以内衬小毛巾，注意下颌及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红皮损 4.7.如发现有过度牵引危象(表现为肌肉痉挛、不正常运动或不对称的眼球活动)或牵引松弛、无效及时通知医生，减少重量。5.药物治疗：急性脊髓损伤后8小时内应用甲