儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎诊治现状.docx

儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎诊治现状 抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一类以小血管炎症和坏死、寡免疫复合物沉积为特征的系统性血管炎。ANCA是该病重要的血清抗体，为一类抗中性粒细胞胞质成分的抗体谱，可分为胞质型和核周型，前者主要抗原成分为蛋白酶3（Proteinase 3，PR3）、丝氨酸蛋白酶，后者主要抗原成分为髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）。AAV临床较为罕见，据报道欧洲年发病率为（13~20）/100万人，流行率为（48~184）/100万人。在北欧国家中肉芽肿性多血管炎的发病率显著高于显微镜下多血管炎，而在南欧国家，显微镜下多血管炎发病率更高。在日本人群中，显微镜下多血管炎也比肉芽肿性多血管炎更常见，但AAV的总年发病率与欧洲人群相似。来自我国的临床数据显示显微镜下多血管炎约占AAV患者的80%，此外多个儿童小样本病例报道也显示我国AAV患儿以显微镜下多血管炎为主。AAV常累及全身多个器官系统，有研究报道未经治疗的AAV患者1年病死率为80%。因此提高AAV的早期诊断率，有助于早期治疗、改善预后。 一、AAV分类诊断 1990年，美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）基于成人数据提出了系统性血管炎的分类，包括韦格纳肉芽肿和嗜酸性肉芽肿性多血管炎，但该分类系统未纳入显微镜下多血管炎。1994年，国际教堂山共识会议首次根据受累血管大小进行了系统性血管炎分类，2012年更新了相关命名，是近年来应用最为广泛的血管炎分类标准，其中AAV主要包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA，既往称韦格纳肉芽肿）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA，既往称Churg-Strauss综合征）。 儿童AAV分类最早由欧洲儿科风湿病学会血管炎工作组提出，并于2006年获得欧洲风湿病联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）认可。2008年，在安卡拉的共识会议上，EULAR、欧洲儿科风湿病学会和国际儿童风湿病学试验组织协会共同验证了EULAR认可的标准，并确立了GPA的诊断标准。与1990年ACR标准相比，该标准基于1 398名儿童临床数据所建立，增加了CT诊断以更好明确肺部病变，但没有制定儿童MPA和EGPA标准。2007年，欧洲药物管理局采用了一种四步算法对AAV进行诊断分类，已作为成人AAV临床试验和研究的实用工具，也在儿童GPA和MPA中得以验证，但没有针对儿童EGPA的临床验证。 2022年美国ACR-EULAR联盟发布了MPA、GPA、EGPA的分类诊断标准，根据评分结果进行疾病分类，使用减分以助排除其他小血管炎诊断，分类标准涉及临床表现、实验室检查、影像学、病理学等多个特征，临床适用性更强。需要注意的是，应已排除其他类似血管炎的疾病且诊断为中小血管炎时，方可应用此标准进行临床疾病诊断。但这3种疾病临床表现和验室检查均具有重叠性，如GPA虽以PR3阳性为主，但少部分GPA也可表现为MPO阳性，而少部分MPA也可表现为PR3阳性，因此实际工作中进行疾病分类复杂而困难。此外，研究发现PR3阳性的患者更容易复发，MPO阳性的患者肾脏病变更为严重。这些临床问题使得越来越多的学者建议以ANCA类型分类，如MPO-ANCA和PR3-ANCA相关性血管炎以及血清学阴性的ANCA相关性血管炎，这也有待于在儿童患者中进行临床验证。 需要警惕的是，AAV患者起病比较隐匿且临床表现常缺乏特异性，AAV的诊断主要依赖于临床表现和ANCA检查，临床诊断时有延误。2002年一项调查研究显示，在701例患者中，仅7%患者首次就诊被诊断，其余患者均于3~12个月后确诊。因此，对于临床有紫癜样皮疹、皮肤坏疽、不明原因贫血、反复痰中带血、尿检异常等患儿，需及时行ANCA检测以早期鉴别。 二、AAV临床表现与评估 AAV患儿临床表现多样，可累及多个器官，且不同分类临床表现有差异。MPA患者中肾脏是最常受累的器官，再是骨骼肌肉、肺部、胃肠道和皮肤等病变，而没有肉芽肿性病变。GPA和EGPA主要包含肉芽肿性病变，其中肺部、耳鼻咽喉受累为常见表现，再是肾脏、骨骼肌肉和皮肤等病变。尚无证据提示ANCA滴度水平与临床表现轻重和AAV活动性相关，也不建议依据ANCA滴度变化选择治疗方案