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肝胆外科OSCE案例 案例二 考站1（入院评估） 情境(一)：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，入院时神志清楚，T36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 135/74mmhg，如果你是责任护士，请接待患者，进行护理评估 考生任务：1、请结合所学知识有条理的采集病史 2、请根据病情有选择的进行全身、专科评估 3、请根据评估结果，做出疾病诊断以及诊断依据 4、请提出主要的护理诊断/问题、并说出判断依据 考科目的：1、考查学员正确采集病史的能力 2、考查学员进行针对性健康评估的能力 3、考查学员有条理地陈述病例的能力 4、考查学员正确进行疾病诊断、护理诊断/问题的能力 5、考查学员正确概述的能力 6、考查学员评判性思维能力 护理评估评分指引 评分项目 完全做到（2分） 部分做到（1分） 未做到（0分） 现病史 1.自我介绍（姓名与职责），向患者解释沟通目的 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 2.询问患者姓名、年龄、性别、床号、核对腕带 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 3.评估患者疼痛出现的时间（持续时间）与诱因 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 4.评估疼痛的性质与程度并进行疼痛评分 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 5.评估疼痛发生时的伴随症状（有无恶心、呕吐） 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 6.评估有无使疼痛加重或缓解的因素 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 8.评估本次发病的诊治经过 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 9.有无采取缓解措施及效果 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 10.评估饮食、睡眠情况 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 11.评估二便情况 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 12.评估心理状态 2项均做到 任一项未做到 2项均未做到 既往史、家族史、过敏史、个人生活史、一般资料 13.评估患者有无冠心病、高血压、糖尿病等全身性疾病 3项均做到 1-2项未做到 3项均未做到 14.评估家族史 3项均做到 -------- 未做到 15.评估服药史 3项均做到 --------- 未做到 16.评估药物、食物过敏史 3项均做到 任一项未做到 2项均未做到 17.评估个人生活史：烟酒嗜好、作息规律、活动 3项均做到 1-2项未做到 3项均未做到 18.评估一般资料：付费方式、社会支持 3项均做到 任一项未做到 2项均未做到 专科护理评估 19检查患者全身皮肤粘膜及巩膜情况（颜色、皮疹、瘙痒等） 检查全面且方法正确 检查不全面 未检查或检查方法错误 20.腹部触诊 检查全面且方法正确 检查不全面 未检查或检查方法错误 考站2 情境（二）：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，第3天在全麻下行行胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝左外叶肿物活检术。现术后第4天，腹腔引流管引出血性液体600ml，血压100/65mmHg，心率98次/分。请责任护士进行护理评估并处理 考生任务：1、正确判断腹腔引流液增多的原因 2、采取有效的急救措施 3、测量生命体征，应急处理的落实 4、叙述此时的病情观察要点 考核目的：1、考查学员针对各个疾病出现的并发症及紧急情况处理能力 2. 考查学员专科技能操作能力 3. 考查学员评估、专科理论知识 4. 考查学员评判性思维能力 急救处理 1.立即予取休克体位，吸氧 完全做到 --- 未做到 2.开通静脉通路，遵医嘱急查血标本、止血、补液 完全做到 --- 未做到 3.心电监护，监测生命体征 完全做到 --- 未做到 4.动态观察病情并记录：神志、面色、生命体征、皮肤温湿度、末梢循环、尿量，红细胞、血红蛋白 完全做到 --- 未做到 5.心理护理 完全做到 --- 未做到 考站3： 情景（三）：男性，53岁，因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月余”来院就诊，MRI示胆总管结石伴扩张、肝肿物：血管瘤可能”，第3天在全麻下行行胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝左外叶肿物活检术。定于明日带T管出院，患者及家属对T管的居家护理比较担心，如果你是责任护士，请进行出院前护理评估及处理 考生任务：1、请对患者进行管道维护技能评估 2、管道自护指导 3、叙述T管引流术后康复期的专科护理 考核目的：1. 考查学