支气管哮喘小气道功能障碍的检测方法及临床应用进展.docx

支气管哮喘小气道功能障碍的检测方法及临床应用进展 支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性气道炎症性疾病，全球发病率呈上升趋势，其特征为气道高反应性和可逆性气流阻塞。约50%~60%的哮喘患者存在小气道功能障碍（small airway dysfunction，SAD），SAD对哮喘病情的发生发展具有影响。小气道受累可存在于不同表型、不同临床分期和病情严重程度不同的哮喘患者，并与气道重构、肺功能下降、频繁的急性加重频次和持续性哮喘有关。合并SAD哮喘患者的肺功能常规检测指标可于正常范围，故SAD在哮喘诊疗中的价值易被忽视。本文对哮喘合并SAD的评估方法、发生状况、发病机制、临床特征及治疗进展进行综述，以提高临床医师对本病的认识。 一、SAD的评估方法 小气道通常是指内径小于2 mm的气道，包括传导区和腺泡区。由于小气道异常不易被评估和治疗，故被称作“沉默区”。目前尚缺乏判定SAD的金标准，临床常用的小气道功能评估方法如下。 1. 通气肺功能测定：SAD的特点是气道过早闭塞，用力肺活量的降低是反映气体滞留的指标。用力呼气流量（FEF）[包括最大呼气中期流量（FEF25～75）、用力呼出50%和75%肺活量时的呼气流量（FEF50和FEF75）]下降提示小气道阻塞。《成人肺功能诊断规范中国专家共识》推荐将FEF25~75、FEF50和FEF75至少两项下降至正常预计值的80%以下作为SAD的判定标准。近期国内一项大样本流行病学研究将SAD定义为FEF25～75%预计值、FEF50%预计值和FEF75%预计值三项中两项及以上小于65%。该法应用广泛，但局限性在于FEF25～75可受肺容量影响，老年人和儿童肺容量受用力不足的影响较大，导致该指标可重复性受限。 2.脉冲振荡法（impulse oscillometry，IOS）通气肺功能测定中，患者用力呼气后可导致气道张力改变，而IOS法是一种在平静呼吸时进行的测试，无需特殊配合且无创、操作简单，能反映整个呼吸系统的小气道功能。IOS需记录以下参数：5和20 Hz的气道阻力（R5和R20）、R5和R20之差（R5-R20，即周围小气道阻力）、肺弹性阻力（X5）、共振频率（Fres）、电抗面积（AX）。R5-R200.07 kPa×s×L-1、X50.12 kPA/（L/s），Fres14.14 Hz，AX0.44 kPA/L为SAD的判定标准，其中Fres诊断SAD的敏感性高于FEF25～75。研究显示，在多个反映小气道功能的指标中，（R5-R20）与小气道疾病的相关性最强。IOS定义的SAD几乎存在于所有哮喘未控制患者，并存在于三分之二的哮喘部分控制患者和三分之一的哮喘控制良好患者中。从哮喘控制良好到未控制，患者的（R5-R20）值逐渐增高，反映了随哮喘病情恶化渐趋加重的SAD。 3. 肺容积测定法：哮喘患者的FEV1、FEF25～75与残气量（residual volume，RV）显著相关，RV与FEF25～75的相关性强于FEV1。功能残气量（functional residual capacity，FRC）、残气量（RV）或功能残气量与总肺活量（total vital capacity，TLC）之比增加表明肺脏过度充气，提示SAD的存在。有研究将RV/TLC40%作为SAD的判定标准，发现哮喘患者中RV和RV/TLC异常发生率超过50%。 4. 多次呼吸氮气冲洗法（multiple breath nitrogen washout measures，MBNW）：气体通过大气道输送和小腺泡弥散在肺内流通，这两种气体运输机制在呼吸终末细支气管末端交汇，MBNW即利用这一点进行气道炎症异质性的评估。此法测定传导气道通气异质性（Scond）和腺泡通气异质性（Sacin），测定结果与小气道炎症、气道高反应性、小颗粒皮质类固醇治疗后病情改善和哮喘控制相关。Postma等发现与腺泡通气异质性相关的SAD在哮喘患者中发生率较低。 5. 影像评估方法：高分辨率CT（HRCT）通常不能显示直径2 mm的支气管壁，但可对小气道功能进行间接评估。SAD的特点是气道过早陷闭导致空气滞留。在呼气末进行HRCT检查可检测到空气滞留；在乙酰甲胆碱诱导的支气管收缩后进行剩余容积扫描也可显示空气滞留；判断弥漫性或程度较轻的空气滞留需要在吸气、呼气双相扫描并对比扫描结果。还有研究表明，小气道阻塞与吸气相马赛克样肺衰减（Mosaic attenuation）呈正相关。此外，CT还可通过小叶中心结节和（或）分支线（branching lines）的存在来发现小气道疾病。支气管内光学相干断层成像技术（EB-OCT）可测量小气道内腔面积和气道壁面积，并与IOS法中的Fres、（R5-R20）指标相关，可间接评估小气道功能。超极化核磁