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急性ST段抬高型心肌梗死个案护理
黎**,男性,68岁,因“胸闷16小时”于2020年12月07日19时53分由门诊拟“急性心肌梗死”收入院。
缘患者于03:00睡觉时无明显诱因出现胸痛,呈压榨感,范围约拳头大小,无向他处放射,伴头痛、汗出,无心悸,无意识障碍,无恶心呕吐,无恶寒发热,无咳嗽咯痰,无腹痛黑便,患者未予重视,未系统治疗。早上8:00许患者胸部疼痛明显减轻,但仍持续闷胀压塞感,无黑朦无晕厥,无呼吸困难。患者休息至下午,胸部憋闷感仍未消失,遂在家属陪同下至**医院就诊,15:18到达医院大门,15:19首次医疗接触,15:20首诊医师接诊,15:22完善心电图示:窦性心律,前壁导联ST段抬高,V1-4导联可见Q波,ST-T改变,束支传导阻滞。考虑急性冠脉综合征,15:28分服用阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg,15:32皮下注射低分子肝素4000u。并建议转院治疗。患者未能同意。继续予心电监护并耐心解释。19:05患者诉胸闷症状已缓解,同意转院治疗,19:17救护车离开**医院大门,19:50到达我院大门,19:53医师接诊病人,BP:156/98mmHg,20:02完成首份心电图示:窦性心律伴室性早搏,伴边界性一度房室传导阻滞;右束支阻滞;前间壁梗塞-分期不定。患者无胸痛,无黑朦,无晕厥,无呼吸困难,现为求进一步治疗,拟“急性心肌梗死”收入我科。
入院症见:患者神志清,精神可,胸部闷痛,呈压榨感,纳眠可,二便正常。舌质暗,苔腻,脉弦滑。 T:36.4℃ P:95次/分 R:20次/分 BP:156/98mmHg
入院ADL评分:50分,跌倒评分:20分,压疮评分:20分。入院后完善相关检查,如三大常规、凝血、D二聚体、BNP、离子、肝肾功、心功、甲功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肿瘤筛查、常规心电图、超声等检查;西医予双抗、调脂稳斑、改善心室重构、降糖降压等对症治疗;中医予通阳泄浊,活血化瘀为法。
既往史:既往糖尿病病史10余年,平素规律服药,具体药物不详,血糖控制可;高血压病史1年,为规律服药,血压控制不详。
辅助检查:
2020-12-07 于**医院行心电图示:窦性心律,下壁导联ST段抬高,V1-4导联可见Q波,ST-T改变,束支传导阻滞。
2020-12-09 10:28检验科电话汇报患者查【心功组检】肌钙蛋白I(cTnI) 50.000 ug/L;急至床边查看患者,患者无诉胸痛、气促、心悸等不适,床旁心电监护提示各生命体征平稳,考虑患者急性冠脉综合征,已告知患者有随时心源性休克、心脏骤停、猝死等可能,患者表示理解,予营养心肌、抗血小板、抗凝、稳定斑块等对症处理,密切观察患者情况,动态复查肌钙蛋白、心电图。
2020-12-11 患者于09:20入导管室行冠脉造影加支架植入术。
2020-12-12 9:45分接检验科报危急值,肌钙蛋白I 12.103ug/L,属于术后复查CK、CK-MB及肌钙蛋白升高,但查床边心电图未见明显ST-T改变,且无胸闷痛、心悸及气促,故考虑为术中分支血管受累引起,嘱不予特殊处理,嘱定期复查心功能及心电图。
四诊合参,本病属中医“胸痹心痛”范畴,证属“痰阻血瘀。缘患者饮食不节,脾失健运,不能运化水湿,导致痰浊内生,痰瘀阻以心络,故见胸痛。舌质暗,苔腻,脉弦滑为痰阻血瘀之象。
发病机制: (1)最基本的病因就是冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄和(或)痉挛
(2)冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定,在破裂或糜烂的基础上出现血小板聚集、并发血栓形成、血管痉挛收缩、血栓栓塞导致急性心肌的缺血缺氧。
中医诊断:真心痛 (痰浊内蕴,心血瘀阻)
西医诊断:1.急性ST段抬高型心肌梗死
2.2型糖尿病
3.高血压2级 (高危)
存在护理问题:
疼痛: 与急性心肌缺血有关
自理能力缺陷: 与疼痛不适,心律失常及需要卧床休息有关
活动无耐力: 与四肢乏力有关
有便秘的危险: 与进食少,活动少,不习惯床上排便有关
恐惧/焦虑: 与心肌梗死的恐惧、担心预后有关
潜在并发症: 心脏破裂、心力衰竭、栓塞
护理措施:
1.密切观察病情 监测患者生命体征情况,心电图有无异常,有无胸闷、胸痛、头晕等症状,及时报告医生并遵医嘱处理。
2.吸氧 发病时应予以中流量或低流量吸氧。
指导患者休息 急性期卧床休息,保持病房安静。
指导患者饮食 不宜过饱,食物应易消化、宜食通阳泄浊,活血化瘀之品,如川芎、当归、生地、桃仁等。食疗方:瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤等。
5..做好药物护理 遵医嘱给与心肌梗死药物,剂量、浓度准确;静脉输液时注意滴速,密切观察患者反应,注意生命体征变化。
6..做好心理护理 做好病情解释,消
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