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医院除颤操作技术 临床上多数心律失常是可以通过药物转复的，但由于抗心律失常药物有一定的不良反应，起效时间慢，对于一些严重的心律失常如心室颤动等，药物转复不能作为首选手段，而应选电击复律。此方法安全、有效、快速且不良反应小，自20世纪50年代以来，已广泛应用于危重患者救治。 一、原理 异位心律的出现是由于心肌内存在一异常的连续折返运动，如果能于短时间内给予一适当量的电流刺激，使心肌全部除极，这一异常折返激动即可去除；如窦房结和房室传导功能良好，即刻可转复为正常窦性心律。应用电击造成瞬间心脏停搏，排除异位节律点所发出冲动的干扰，使窦房结重新成为心脏起搏点，从而恢复窦性心律。必须具备两个条件：①必须使心肌纤维全部除极；②窦房结要有正常起搏功能。心脏接受外来电流刺激并非绝对安全。正常的心动周期中存在一个所谓“易损期”（vulnerableperiod），约相当于T波顶峰前20～30ms时间内（约等于心室肌的相对不应期），在室速、室上速等情况下，如果这一时间内心肌受电流刺激，则容易引起心室纤颤。这是由于此期间心肌刚开始复极不久，各部心肌复极程度不等，彼此存在极化程度差异，此时若有电刺激，易形成折返激动。同步电击转复心律可避开这个“易损期”，它利用心电图R波触发放电，其同步装置使电流刺激落在心室肌的绝对不应期，而不落在T波上，避免发生室性心动过速及心室纤颤的危险。带此装置的机器，称为“同步心律转复器”，其方法临床上常称作“直流电同步电击转复”。若患者存在心室纤颤须紧急处理时，则直接按压触发电钮，放出电流除颤，此称为直流电非同步电击转复心律。 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 （1）心室纤颤：为电击复律的紧急适应证。采用直流电非同步除颤，除颤距发生心室颤动时间越早，成功率越高。 （2）室性心动过速：若药物治疗无效且伴有血流动力学障碍，临床出现低血压或肺水肿，或阿斯综合征发作，应行紧急同步直流电击复律。 （3）预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动、房扑：当出现血流动力学障碍时，首先进行直流电同步电击复律。 （二）禁忌证 如已由于以上各种心律失常导致血流动力学改变，不紧急电击复律将危及患者生命，所以临床上往往无法顾及患者有无电击复律禁忌证，尤其是心室纤颤。对于非心室颤动的心律失常，若病情不是十分危重，应在电击复律前纠正水电解质失衡。对于病态窦房结综合征，应先安装临时起搏器，以防电击后心脏停搏。 三、操作步骤 （1）选择病例时应严格掌握紧急电击复律的适应证。 （2）若患者清醒，应解除思想顾虑，使患者密切配合。电击前静脉推注安定20～50mg，应边注射边注意患者神志，待患者进入朦胧状态时即行电击。 （3）准备好各种抗心律失常药、升压药及临时起搏器及呼吸机，并建立静脉输液通道。 （4）电击前去除假牙，解开衣领。操作者不要与患者、病床相接触，以防触电。 （5）所用电极不宜太小，否则会因电流密度过高导致心肌损伤。电极板放置位置有多种，在紧急电击时通常将一个置于左侧乳头下（心尖部），另一个置于右侧第2肋间隙胸骨旁（心底部），两电极板距离约10cm。注意不要使导电糊或盐水散开，以免放电时短路。 （6）心室纤颤使用非同步装置，电功率为200～400W/s。若除颤后仍为心室颤动，应增加电功率50W/s，再次除颤，直至心室颤动转复为窦性心律为止。若心室颤动为细颤，可静推异丙肾上腺素1mg，使细颤变为粗颤，再行除颤，以提高成功率。心室颤动以外的心律失常用同步电击复律，电功率100～200W/s，若无效，可增加电功率行再次电击，但两次电击间隔最好不短于3分钟，以尽量降低心肌坏死发生的概率。 （7）电击时应用除颤器连续监测，若电击后心跳未恢复，应立即行胸外按压，静脉推注肾上腺素、异丙肾上腺素，注意监测血压，必要时紧急行临时心脏起搏。 （8）电击心律转复成功后注意患者神志、肢体活动情况及言语功能，注意有无血尿、腹痛，防止栓子脱落，并注意电击部位皮肤保护。 四、电击复律的有关问题 （一）影响疗效的因素 1.与心脏病病因的关系 据文献报道，风湿性心脏病较缺血性心脏病疗效为好，而风湿性心脏病中又以手术后才发生心房颤动者疗效较好。风心病联合瓣膜疾患的心房颤动电除颤后最易复发，其次为二尖瓣病变，但二尖瓣狭窄（尤以手术后出现心房颤动进行电击者）复发率则较低。电击复律不易成功，或容易复发的可能原因是：心肌损伤程度较重，使心房内起搏点兴奋性提高，心房肌应激性不一致而诱发环行运动或折返，或因窦房结损害严重，对心律失去正常控制。 不同心室颤动类型对电击转复成败的影响：既往分为原发性心室颤动及继发性心室颤动。近年有人将心室颤动分为五类：①原发性心室颤动；②药物引起的心室颤动（如奎尼丁、锑剂、洋地黄等）；③并发性心室颤动，并发于休克或心衰，但非临终前出现的；④人工起搏器引起的心室颤动；⑤终末期心