二甲医院评审标准与评价细则.docx

二甲医院评审标准与评价细则 、医院管理（168分） 项目内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果 创建部门 部门负责人 主管领导 （一）科室设置 （10分） 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； 科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室： 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 PAGE PAGE # 项目内容 评审标准 分 值 检查方法 判定结果 扣 分 得 分 扣分原因 （二）人力资源（20分） 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 1 查资料。 超过10%扣0.5分，超过20%不得分。 2.病床与工作人员之比21:1.3-1.5；床位与病床护士之比21：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。 病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。 3.卫技人员占全院职工总数的75%,护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员） 4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2—3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。 各类卫技人员结构比例不合理扣1分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2分。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。  项目内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果 扣分 得分 扣分原因 （三） 依法执 业 （20分） 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名） 无相应的制度、规范等文件扣1分。 培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 5 现场考核。抽查2—3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和