非计划再次手术管理制度.docx

复旦大学附属肿瘤医院非计划再次手术管理制度（修订版） 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成的并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展而导致的并发症需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务部管理。医务部负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 2011 2011年12月 六、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，在术后三个工作日内，该治疗组医师必须到医务部申报，同时向科主任汇报。术后该业务科室必须对该手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上，在该手术发生后一个月内，将总结表上交医务部备案。 七、科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 八、医务部每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。 九、对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论。填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分（暂定每例500元）o 十、本制度自2012年1月1日起执行。 复旦大学附属肿瘤医院医务部 复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学附属肿瘤医院 非计划再次手术讨论总结表 姓名：性别：年龄： 床位：住院号 术前诊断： 手术名称： 手术时间： 术后诊断： 手术医师： 再次手术时间： 再次手术名称： 治疗结果： 科室讨论（时间、人员、原因分析、整改措施等） 科室：科主任：记录者：时间： 医务部意见： 签名：日期：