血小板减少的护理措施.doc

**医院中医护理查房记录表 时间: 主持人: 主查人: 记录人: 查房形式：三级查房 地点： 查房主题：血小板减少的护理措施 查房目的:掌握血小板减少患者的护理 参加人员: 一、主持人讲话：各位同事大家好，今天对血小板减少的护理问题进行查房,下面请管床护士介绍病情。 二、责任护士介绍病情： 1、肿瘤科 61床 患者郑**，女，25岁，住院号：*** 主要病情: 患者5天前无明显诱因下出现双下肢皮肤瘀斑，以双膝部及双小腿明显，颜色紫暗，按压无疼痛，肤温无异常，无伴关节疼痛，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无肉眼血尿，无解血便，当时未作处理，皮肤瘀斑逐渐增多。直至昨日至我院门诊就诊，查血常规提示：PLT　68×10^9/L，凝血四项未见异常。现为求进一步诊治，由门诊医师拟“血小板减少查因：特发性血小板减少性紫癜？”收入院。起病以来，精神，纳眠可，二便正常。 入院症见：神清，精神良好，双下肢皮肤可见散在的皮下瘀斑，以双膝部及双小腿明显，按压无疼痛，无皮肤红肿，无牙龈出血，无头昏头痛，无恶心呕吐，无心悸胸闷胸痛气促，无关节痛，无腹痛，无血尿，无排黑便等。 查体：T:36.4℃　　P:82次/分　 R:20次/分　 BP：121/72mmHg 发病机制：四诊合参，本病属中医紫癜范畴，证属“血热妄行”证型，患者双下肢皮肤可见散在的皮下瘀斑为平素血热，热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠所致。色质红，苔黄腻，脉细数为血热妄行之象。 入院诊断：中医诊断：紫癜 (血热妄行) 西医诊断：血小板减少 (特发性血小板减少性紫癜？) 4、现存的护理问题： （1）有损伤的危险：出血 与血小板减少有关 （2）有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关 （3）潜在并发症：颅内出血 与血小板减少有关 （4）知识缺乏：缺乏疾病相关知识 5、护理措施（生活起居、情志、饮食、给药、病情观察、健康教育方面）。 5.1 生活起居： （1）病室保持空气新鲜，每天通风2次，冷暖适宜。 （2）嘱患者注意卧床休息，PLT20×10^9/L时应绝对卧床休息，避免情绪激动，防碰撞身体，特别是注意保护头部，以免引起颅内出血。 5.2饮食护理： （1）指导进食软、易消化的食物或少渣半流质的无蛋白食物，禁食过硬、过于粗糙的食物。 （2）忌食动物性食物和刺激性、热性食物，如蛋、奶、海鲜类食物及调味品如生葱、干姜、胡椒等。 （3）食疗方：生地龙骨汤。 （4）多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 （5）创造清洁、舒适的进餐环境。 三、护理组长： 1、评估患者目前护理措施落实情况，查体： （1）（参考评价表记录患者对护理工作评价的内容）。 2、提出目前还潜在的护理问题有： 焦虑 （与个体健康受到威胁有关） 3、需要完善的护理措施；（包括辨证施护内容）。 （1）情志护理： 1.建立良好的护患关系。 2.鼓励病人以积极的心态面对疾病。 3.介绍成功病例，增强病人信心。 4.帮助患者建立良好的社会支持系统。 5.安排家庭成员和朋友看望病人。 （2）辨证施膳： 1.注意饮食的色、香、味，以易消化、清淡为主。忌食辛辣刺激、生冷海鲜之品。 2.指导家属共同制定食疗调护计划。 3.纠正病人不良的饮食习惯。 （4）健康宣教： 1. 指导病人自我护理，纠正不良生活习惯。 2.根据病情，配合体育锻炼，如打太极，有利于机体功能的恢复。 3.均衡饮食，禁食辛辣煎炸之物，禁羊肉、狗肉等热性食物。 4.出院患者告知其注意用药后反应，如有不适，及时诊治。 四、讨论 李**护师：各项护理操作动作轻柔，尽可能减少穿刺次数；静脉穿刺时勿用力拍打及揉擦，扎止血带时间不宜过久，拔针后因适当延长按压时间。使用糖皮质激素治疗，患者会出现食欲增加，告知患者饮食适当，防止身体过于肥胖，但停药后，会慢慢恢复，做好解释工作。激素可诱发和加重感染，患者做好自身清洁护理，护理操作中应严格遵循无菌操作原则。 胡**护士： 1、密切观察生命体征及意识状态，及时发现病情变化；2、观察大小便情况，如大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物。 袁**护士：1、指导患者和家属了解疾病的相关知识，树立患者战胜疾病的信心；2、指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活护理；3、及时发现患者心理变化情况，加强与患者的沟通情况，保持患者稳定的情绪。 吕**护士长：大家对患者的病情及护理问题掌握较好，实施的护理措施也较全面，我补充以下一点：输注血小板前严格执行三查八对制度，双人核对，从血库取回的血小板应尽快输注，并以患者可以耐受的最快速度输注（30min），在输注过程中注意观察患者生命体征，及时发现和处理输血反应。 五、主持人总结：针对血小板减少的护理查房，大家准备很充分，发言也很积极，经过大家讨论统一的、需要加强的护理问题和需完善的护理