工伤认定申请表上海普陀.docx

PAGE PAGE 3 工伤认定申请表 申请人（单位□个人□）： 地 址： 邮 编： 电 话： 申请人与伤(亡)人的关系： (本人□ 亲属□ 所在单位□ 工会组织□) 伤(亡)人姓名： 用人单位名称： 身份证号码： 联系人： 地 址： 地 址： 邮 编： 邮 编： 电 话： 电 话： 事故发生（职业病诊断）时间： 年 月 日 诊断机构： 伤害程度或职业病名称： 事故原因、经过或职业病发生原因： 时间： 年 月 日 时 分 经过： 单位是否认同工伤的意见 申请单位和个人向劳动部门填写工伤认定申请表的内容和提供的材料均真实有效，如经发现有作假和欺诈行为愿承担法律责任。 申请人：（个人签名或单位盖章） 年 月 日 该伤(亡)人受伤事故所属类别： □ 物体打击 □ 提升、车辆伤害 □ 机械伤害 □ 起重伤害 □ 触电 □ 淹溺 □ 灼烫 □ 火灾 □ 高处坠落 □ 坍塌 □ 冒顶片帮 □ 透水 □ 放炮 □ 火药爆炸 □ 瓦斯煤尘爆炸 □ 锅炉爆炸 □ 容器爆炸 □ 其他爆炸 □ 中毒和窒息 □ 其他伤害 该伤(亡)人学历： □ 博士研究生 □ 硕士研究生 □ 大学本科 □ 大学专科 □ 中等专科 □ 职业高中 □ 技工学校 □ 普通高中 □ 初级中学 □ 小学 □ 其他 申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件（请用 A4 纸，黑色墨水笔填写）： 受 伤 人 员 身 份 证 明 ( 身 份 证、本 市 社 会 保 障 卡、户 口 簿 等 )； 医 疗 诊 断 证 明 或 职 业 病 诊 断 证 明 ( 含 病 历 卡、出 院 小 结、摄 片报 告 等 病 史 资 料 )； 受 伤 人 员 与 单 位 存 在 劳 动 关 系 的 证 明 材 料 ( 劳 动 合 同 )； 企 业 营 业 执 照； 机 关 事 业 单 位 组 织 机 构 代 码 证； 公 安 部 门 出 具 的 事 故 结 论 证 明 （ 道 路 交 通 事 故 认 定 书 、 调 解书 等 ）； 其 他 需 要 提 供 的 材 料。 职工本人对事故及用工单位的陈述表 姓 名 用工单位 联系电话 受伤人员在沪住址 我于 年 月 日 时 分， 在单位工作时（地点 在 单位工作时（地点）， 因为 （原因）， 受到 （伤害）， 造成 （结果）。 职工本人签名： 证明人（1）： 日期： 联系电话： 证明人（2）： 证明人（3）： 联系电话： 联系电话： 需要说明的其 它 职工本人签名： 情 况 日期： 注备 此表必须由受伤人员填写。 注 授 权 委 托 书 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 本人委托下列人员作为我的代理人： 姓名： 性别： 身份证号码： 与委托人关系： 联系电话： 通信地址： 邮编： 姓名： 性别： 身份证号码： 与委托人关系： 联系电话： 通信地址： 邮编： 委托代理权限如下： 提交工伤认定申请材料； 领取受理通知书； 领取工伤认定书。 代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法律责任。 身份证复印件粘贴处委托人： 身份证复印件粘贴处 年 月 日 （身份证复印件由受托人提供） 受托人： 授 权 委 托 书 年 月 日 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 我单位（名称） 委托下列人员作为我方的代理人： 姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： 姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： 委托代理权限如下（在□内用√表示）： □领取 （受伤人员姓名）受理通知书， □领取 （受伤人员姓名）工伤认定书，共 项。代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承 担法律责任。 身份证复印件粘贴处委托人：（单位盖章） 身份证复印件粘贴处 年 月 日 （身份证复印件由受托人提供） 受托人： 年 月 日 证人证言 以下证明须用钢笔或水笔填写 事故时间 证人姓名证人岗位 事故地点 身份证号 证人与受伤人员的关系 事故的具体经过： 身份证复印件粘贴处 作证人（签名）： 作证日期： 作证日期： ） 年 月 日 复印件由本人提供（签名：